食管癌切除手术加食道胃肠吻合术护理体会

2013-04-08王琳

实用中医药杂志 2013年1期

关键词：胃管胸腔食管癌

王琳

（重庆市云阳县中医院外科，重庆云阳 404500）

食管癌切除手术加食道胃肠吻合术护理体会

王琳

（重庆市云阳县中医院外科，重庆云阳 404500）

食管癌手术后会产生疼痛、不适、出血等，因此做好食管癌切除术加食管胃肠吻合术术前术后护理非常重要。

1 术前准备

心理护理。了解患者身体状况、检查结果、全身营养状况，对其心理和社会支持情况、经济承受能力及认知程度等进行评估，确立护理诊断，制订护理措施。患者即盼望早日手术，却又害怕手术，恐慌而紧张，故应做好手术前的心理疏导，消除其紧张恐惧心理。有报道［1］，术前30min常规肌注阿托品0.5mg、鲁米钠0.1g，可起到抑制腺体分泌、松弛内脏平滑肌、抑制中枢神经、安定情绪的作用。

胃肠道准备。因为多数患者是以结肠代替食管，故术前晚应灌肠，口服甘露醇和温开水，术前禁食10h，术晨留置胃管。讲解禁食及置胃管的意义，可防止因麻醉或术中呕吐而引起吸人性肺炎或窒息，减轻吻合口张力，有利于吻合口的愈合，以取得患者的合作［2］。结肠代食管患者术前3～5日口服肠道抗生素，如灭滴灵、庆大霉素或新霉素等。术前2日进食无渣流质饮食，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合瘘的发生率［3］。

呼吸道准备。术前劝其戒烟，解释吸烟会增加血液循环中一氧化碳的含量，提高术后呼吸道并发症的发生率［4］。郑宗真等［5］认为，术前1周应教会和指导患者深呼吸咳嗽的方法，指导患者以腹式深呼吸为主，先呼后吸，呼气时收腹、缩唇，徐徐呼出，呼毕再慢慢吸气，每日3次、每次10～20min，深呼吸时配合做爆发性咳嗽。可以改善患者的肺通气功能，使肺功能保持在最佳状态，预防肺部并发症。

术前营养支持。食道癌患者由于长期进行性吞咽困难，一般均有不同程度的低蛋白血症和水电解质失调等症状。在早期积极加强营养，对尚能进食者鼓励增加营养，给高蛋白、高热量、高维生素的饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，肉类、粗细粮食多品种合理搭配；不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的患者应输血或血浆蛋白给予纠正。高度进食困难者要静脉补充营养，纠正水电解质紊乱，改善营养不良状态，以利于术后伤口的愈合［6］。

2 术中护理

关心患者。手术室护士应热情地接待患者，并向患者介绍手术室环境，消除患者的陌生感。患者一旦接进手术间后，身边不离人，由本台手术护士主动热情接诊，再次主动介绍自己及麻醉师，用和蔼可亲和通俗易懂的语言与患者真诚交流，了解患者的心理状况，对心理反应强烈的患者要及时进行心理疏导，让患者充分感受到被尊重和爱护，消除紧张情绪，积极配合手术治疗［7］。

建立静脉通道。由于患者长期未进食，体质虚弱，手术消耗很大，在麻醉前建立双下肢静脉通路，以免增加头颈部和上肢静脉压力而加重头颈部及双上肢的肿胀［8］。

麻醉护理。协助麻醉医生做好硬膜外穿刺、静脉诱导用药和气管插管。协助手术医生置患者合适的体位，一般置右侧卧位，向下侧的腋下垫一软枕，上肢外展不能超过90º，以免损伤腋神经。术中经常按摩上臂，全麻肌松后，长期压迫上肢，术后多数患者诉上臂疼痛不适；髋部用卡子垫软枕并用中单牢固固定在手术床上，上腿屈曲，下腿伸直，两腿之间垫软枕。术中及时准确地估算出血量，计算总出入量，为麻醉师正确用药提供可靠依据。

3 术后护理

生命体征观察。严密观察面色、呼吸、血压、心律、心率、血氧饱和度及病情变化，备好急救物品，密切观察患者生命体征变化，每半小时监测血压、脉搏、呼吸，待其平稳后改为每日2次，同时给予氧气吸入，鼻导管吸氧量为3～5L/min，如有呼吸困难的低氧血症，可改为面罩给氧。患者出手术室后要平卧48h，后改半卧位，因过早半卧位，可导致胃下垂，增加吻合口的张力，影响愈合。平卧还有利于唾液及口腔分泌物的流出，防止流入气管发生窒息［9］。床旁备吸痰机，麻醉恢复后鼓励患者咳嗽、深呼吸并协助排痰，注意观察记录痰的性质和量。给予超声雾化吸入，以湿化呼吸道，稀释痰液，使痰液易于咳出。生命体征平稳后协助患者间断坐起、叩背，按压胸骨上窝处气管以刺激咳嗽、排痰［10］。

胸腔闭式引流管护理。为改善呼吸以利于引流，一般取半卧位或半坐位。胸腔引流管接于水封瓶玻璃管，水封瓶玻璃管下端必须在瓶内液面下2～3cm。引流管的连接部分不宜过长或过短，引流管的总长一般为l00cm，引流瓶的液面应低于胸腔60cm［11］观察引流液量、性状，并认真记录。若术后3h内胸腔闭式引流量在每小时l00mL，呈鲜红色并有较多的血凝块，患者出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血，应及时通知医生处理［12］。引流瓶应放在低位，通常置于地上或专用的瓶架上，妥加保护固定、防止打破打翻或接管脱出而致气胸。术后2～3天胸腔闭式引流出的暗红色血液逐渐变淡、量减少，24h少于50mL，可拔出引流管［13］。拔管后注意伤口有无渗出，有无胸闷、气短等现象，如有异常及时报告医生。

术后吻合口瘘预防和护理。胸内食管胃肠吻合口瘘是食管、贲门癌术后最为严重的并发症之一。国外报告吻合口瘘的发生率约为4.2%～12.3%，一方面因呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，甚至菌血症引起水、电解质和酸碱平衡失调，循环血容量减少，周围循环衰竭而死亡，也可以因营养不良最终衰竭而死亡。①伤口延迟愈合的原因考虑为吻合口瘘发生后，局部分泌物增多而未能及时引流，引起组织张力增高，血液循环障碍，感染加重。术后应密切观察，早发现吻合口瘘并及时处理，是保证伤口尽快愈合的前提。刘商等［14］认为，吻合口瘘多发生在术后5～10天，在此期间应密切观察患者是否有呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，一旦出现上述症状，应立即通知医师并配合处理，患者胸痛、发热（38.5℃）白细胞增高（17×109/L）即高度怀疑“吻合口瘘”，若胸部切口敷料渗透，诊断基本确定。②吻合口瘘发生后，患者常有高热，机体处于应激和高分解代谢状态，基础代谢增加，加上每天丢失大量的消化液，机体免疫力下降，感染难以控制，致使吻合口愈合缓慢或难以愈合。因此，充足的营养供给是吻合口瘘愈合的重要条件［15］。③术后禁食期间，细菌在口腔内滋生繁殖，易引起吻合口感染。常规做好口腔护理，1日2次，术后1周内嘱患者不可咽下唾液及痰液，以防口腔内细菌进入食管，造成局部感染，影响吻合口愈合［16］。对病情较轻、漏口小、较晚出现的胸内感染并不严重的患者采用保守引流，抗生素冲洗胸腔，经肠内外途径加强营养，吻合口瘘多能愈［17］。④有效胃肠减压对减轻吻合口张力，改善吻合口血运，预防吻合口瘘至关重要。术后及时观察胃肠减压引流的量、性质，当胃肠减压负压引流器内无液体吸出时，应考虑是否血块堵塞胃管或胃管深度不合适，应挤压胃管或调整胃管深度。用生理盐水50mL常规冲洗胃管，1日2次，检查胃管固定情况，保证胃肠减压通畅。

坠积性肺炎的预防。由于手术创伤、疼痛、疲乏无力，限制了深呼吸、有效咳嗽及翻身，易导致坠积性肺炎。对于术后未完全清醒者，应及时吸出呼吸道分泌物或呕吐物。清醒后应耐心帮助患者进行有效咳嗽。患者取坐位或半坐位，用双手固定患者的胸腹部及手术切口，嘱患者深吸气，缩紧胸腹部，用力作爆发性咳嗽，用力拍打胸背部，使肺内分泌物松脱，白天每2h/1次，晚上每3～4h/1次［18］。

4 出院指导

饮食以半流质或软食为宜，禁食过热过冷、辛辣刺激、过硬食品。卧位以30º～45º斜坡卧位为好，防止反流性食管炎，咳嗽、呛咳的发生。定期复查，以便及时发现吻合狭窄而作相应处理。术后4周根据患者体质恢复情况，做放疗或化疗综合治疗。

5 讨论

食管癌是一种常见的消化道肿瘤，行开胸手术切除是食管癌的主要治疗方法。术后工作量大、涉及面广，并发症较常见，故做好围手术期的护理至关重要。术前充分做好呼吸道和胃肠道准备，不但可以提高手术的成功率，而且对术后并发症吻合口瘘的预防起了很大的作用。术后做好胸腔闭式引流以及吻合口的护理，协助患者顺利度过开胸手术的围手术期。责任护士对家属及患者行护理指导后应经常巡视病房，多讲解、多示范，使患者尽早拔除胸腔引流管及胃管，尽早下床活动，促进早日康复。通过食道癌手术患者的有效的护理及科学健康指导，不仅可减少术后的并发症，而且能提高患者的生活质量。

［1］李桂芳，辛惠霞.食管癌患者围手术期的护理［J］.临床医学工程，2008，15（9）：141.

［2］杨春红.65例食管癌患者围手术期的护理体会［J］.中国实用医药，2008，3（36）：203.

［3］高尚英.老年食管癌围手术期护理［J］.中华中西医学杂志，2008，6（4）：131.

［4］付琴，王心红，詹德琼，等.喉癌手术患者的健康教育［J］.护士进修杂志，2004，19（2）：170-171.

［5］郑宗真，张艳萍，徐建建.25例结肠代食管手术的围手术期护理对策［J］.实用肿瘤学杂志，2008，22（6）：98.

［6］李小红.食道癌患者食道支架置入的护理［J］.中华医药杂志，2009，6（9）：724.

［7］卫红梅.食管癌患者的围手术期护理［J］.家庭护士，2008，6（3）：620.

［8］黎明.颈咽段食管癌并全喉切除术的手术配合［J］.护理学杂志，2009，21（20）：310.

［9］李宏伟.食管癌术后护理体会［J］.中国社区医师，2008，10（9）：36.

［10］毕丽云.整体护理健康教育手册［M］.广东科技出版社，2009：197.

［11］侯凤珍.食管癌患者开胸手术前后的护理［J］.中国临床医药研究杂志，2008，24（15）：43.

［12］高尚英.老年食管癌围手术期护理［J］.中华中西医学杂志，2008，6（4）：131.