人工股骨头置换治疗高龄不稳定转子间骨折的临床研究

陕西省渭南市中心医院骨科（渭南714000） 胡洪波 李 政 张苏斌 杨保辉 李玉民

随着人口老龄化的到来，作为老年人常见的股骨转子间骨折日趋增多，内固定治疗转子间骨折已经得到大部分骨科医生的肯定，由于老年高龄患者常伴有不同程度的骨质疏松，同时常合并多种系统疾病，因此，受伤后容易发生不稳定的粉碎性股骨粗隆间骨折，治疗较困难。切开复位内固定常存在患者无法早期负重、内固定把持力不足，导致固定不牢、髋内翻畸形愈合的缺点。自2006年10月至2011年1月采用双动人工股骨头置换治疗80岁以上股骨转子间骨折30例，取得了良好的效果，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 本组患者其中男12例，女18例；年龄80至91岁，平均85岁。受伤原因均为自行摔伤。骨折按Evans分类，ⅢA型16例，ⅢB型14例。骨质疏松程度按Singh评定标准，其中1级8例，2级16例，3级6例。28例患者存在不同程度的内科疾病，其中有脑梗死后遗症18例，肺功能不全28例，心功能不全18例，糖尿病10例；同时有两个脏器以上功能不全18例。

2 术前准备 入院后暂时行患肢皮肤牵引，做好全面术前评估及请相关科室会诊，协助做好治疗合并症，当患者一般情况稳定后进行手术，受伤至手术时间2至6d，平均4d。

3 手术方法 30例患者均采用气管插管全麻。取髓关节后外侧 ，沿臀大肌纤维钝性分开，切断外旋肌群，显露关节囊及并查看骨折分离情况，先行股骨颈截骨，取出股骨头，保留大转子、小转子等大的骨折块及附着筋膜，小转子上1cm截骨。应用标准的人工股骨头置换技术扩髓，扩髓完成后复位大小转子骨块，标准骨水泥技术操作，插入人工股骨头，在骨水泥未坚固前，将大小转子以及较大骨片用钢丝或捆绑带捆绑固定，使之紧贴假体及骨水泥。关节腔内置负压引流管，缝合关节囊及外旋肌群。

4 术后处理 术后继续内科治疗并发症，并密观生命体征，常规应用低分子肝素钠预防血栓，CPM机术后第一天开始应用，术后第1～2d拔除引流管，根据患者情况，指导患者下床负重康复功能锻炼。30例患者均于术后2～7d下床，平均4d。

结 果

30例患者均顺利通过手术，手术时间，58～120min，平均90min，术中出血400～600ml，平均530ml，术后下床时间2～7d，平均4d。住院时间14～20d，平均16d。住院期间无死亡病例，2例患者发生深静脉血栓，经对症治疗，至出院时基本治愈。2例患者发生老年反应性精神障碍。其中26例患者获得随访，随访时间3～12月，平均8月，所有患者均恢复至术前功能状态。无感染，假体松动及脱位等情况发生。

讨 论

由于老年人长存在明显骨质疏松，同时应对突发事件反应能力迟钝，常导致股骨转子间骨折。对于其治疗，虽然保守治疗亦可治愈，但因存在需较长时间卧床及关节制动，存在较多并发症，从而增加患者的病死率，据报道，对于保守治疗的患者一年内的病死率达到50%［1］现在学者们多倾向于手术治疗。主流的手术内固定物有两种：髓内固定和髓外固定。对于稳定的股骨转子间骨折，两种治疗方案均可取得较好的临床效果。然而对于不稳定的转子间骨折，尤其患者年龄大于80岁时，因患者存在不同程度的骨质疏松及合并内科疾患，以上两种内固定方式无法达到骨折的牢固固定，并无法实现患者的早起负重，减少卧床时间及并发症的可能。

运用人工关节置换治疗股骨转子间骨折在80年代在国外得到初步的探索与实践，并取得了良好的疗效，Rodop等［2］运用双极人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折54例。平均年龄75.6岁，随访2个月，优良率达88%。George等［3］应用股骨头置换治疗内固定失败的患者44例，明显改善了髋关节功能，减轻了疼痛，10年的生存率达达87.5%。分析本组资料及国外的报道，表明人工关节置换治疗高龄骨质疏松病人不稳定的股骨转子间骨折，具有内固定所不能达到的效果，其可使患者早期下床负重行走，减少了卧床时间，在较短时间可以使患者达到伤前的肢体功能水平，有利于患者心肺功能的改善，较少长期卧床并发症的发生，提高了患者的生活治疗，减少住院时间及康复时间。

虽然人工关节置换治疗股骨转子间骨折可收到良好的效果，但任何手术方法的选择应该视具体情况而定，一种内固定方法治疗所有类型的骨折是不切实际的，同样，应用人工关节置换治疗转子间骨折，

我们应该对于患者的选择问题：①患者的一般情况：主要应对患者的全身情况进行综合评估，对于心肺功能不全，不适合长期卧床，预计寿命在5～10年以内的患者，可考虑人工关节置换。②患者的骨质问题：若患者存在明显骨质疏松（Singh3级以下），估计内固定不能使骨折达到牢固固定者，可考虑行人工关节置换术。③骨折类型：对于骨折属于不稳定粉碎型，无法用内固定进行固定者可考虑应用人工关节置换。

同时在术中，笔者认为亦应注意一下几个问题：①因我们选择的是后外侧入路，术中操作切忌暴力，由于高龄患者全身骨质疏松较重，旋转时动作一定要轻柔，防止股骨远端骨折。②由于股骨转子间骨折时，小转子及内侧壁的破裂，导致股骨颈截骨时解剖标志不清，所以在截骨及假体打入后应确保股骨头中心与大转子同一水平，即股骨头的中心化。③在骨水泥凝固期应密观生命体征，若出现血压下将等情况应及时处理。④股骨距缺损区域需应用骨水泥进行填充重建。

总之，随着老龄化社会的到来，高龄患者股骨粗隆间骨折病例在增加，如何选择治疗方案是当代骨科界的难题。对于严重骨质疏松且合并多系统疾病的高龄病例，采用人工髋关节置换治疗，可以尽早恢复肢体功能、早期下地负重、减少术后发症、提高生活质量，不失为一种良好的治疗选择。

［1］ Forster MC，Calthorpe D.Mortality following surgery for proximal femoral fractures in centenarian.Injury，2000.31：537－539.

［2］ Rodop O，Kiml A，Kaplan H，et al.Primary bipolar hemipmsthesis for unstable intertmchanteric fractures.Int Orthop，2002，26：233－237.

［3］ George JH.Daniel JB.Hip arthmplasty for salvage of failed treatment ofintertrochantefic hip fractures.J Bone Joint Surg（Am），2003，85：899－904.