出血性脑梗死73例临床研究

西宁市第一人民医院神经内科（西宁 810000） 王玉宁

出血性脑梗死是指脑梗死区域继发的脑出血，对脑梗死患者进行溶栓治疗后，已经通血的血管供血区域出现点状或者片状的异常出血，是脑梗死的一种特殊情况［1～3］。我们对出血性脑梗死患者临床表现和治疗方法进行分析，并讨论其致病因素。

资料与方法

1 一般资料 收集2010年1月至2011年12月出血性脑梗死患者73例，男41例，女32例，年龄67.3±8.7岁，其中50岁以下6例，51～60岁23例，61～70岁29例，71～80岁11例，81岁以上4例，病程1～3d。这些患者中合并房颤43例，高血压21例和糖尿病9例。73例中42例患者在活动的情况下出现脑梗死症状，31例在静止的状态下出现脑梗死症状。患者的症状包括头痛32例，呕吐21例，意识障碍11例，偏瘫5例，抽搐4例。发病后19例患者于3d内病情加重，25例4～7d加重，29例在发病1周后病情加重。患者发病后36h内进行脑部CT扫描，然后根据病情进行CT扫描［2］。73例患者中21例患者进行1次脑部CT扫描，28例患者进行2次，15例患者进行3次，9例患者进行4次。

2 治疗方法 用尿激酶、纤溶酶原激活剂进行溶栓44例，用血栓通、丹红等活血化瘀29例。43例伴有房颤患者常规给与抗血小板聚集治疗。

2.1 溶栓类药物：根据病情，27例患者用溶栓治疗，29例用不同种类的活血化瘀的药物。

2.2 消除颅内水肿：73例脑部CT图像表明存在颅内水肿，每4～8h甘露醇静滴，每6～8h速尿静脉注射，每日七叶皂苷钠静滴。经过上述综合治疗后有11例无明显的改善，每日给予白蛋白的静滴。

2.3 止血类药物：27例溶栓药物治疗中出现继发性出血，给予6-氨基乙酸静滴，连续3d。

2.4 血压控制：21例有高血压病史中，17例血压持续180／100mmHg以上，给予硫酸镁肌注，然后口服托普利，3次／d，保持血压在正常水平上限。

2.5 神经营养药：口服尼莫地平，静滴维生素C、辅酶、门冬氨酸钾镁、胰岛素和葡萄糖，连续使用10～14d。

2.6 手术治疗：7例患者出现中动脉主干闭塞造成的出血性脑梗死，中线偏移1cm，进行颅骨瓣减压手术。

2.7 并发症处理：16例出现肺部感染给予静滴头孢噻肟钠5～7d，12例出现消化道出血给予6-氨基乙酸和洛赛克，4例肾功能不全，停用甘露醇，给予速尿等。

结 果

经过积极治疗，出血性脑梗死73例患者中，症状明显缓解64例，病情恶化6例，死亡3例。随访6～8个月，完全康复60例，肢体功能障碍7例，语言障碍3例。患者脑梗死部位包括：基底节17例，额叶19例，顶叶7例，颞叶3例，枕叶3例，颞顶叶7例，小脑4例和大脑半球大面积梗塞13例。根据脑部CT影像，能够将出血性脑梗死分成两个不同的类型，本组患者中43例出血性脑梗死I型，病变区域轮廓上存在点状密度，无占位效应；30例出血性脑梗死Ⅱ型，病变区域存在较大的融合点状密度，并有占位效应。

讨 论

出血性脑梗死，是因为缺血区域的血管重新血流灌注，造成的脑梗死区域中存在继发性出血的问题。在该组病例中，出血性脑梗死多存在于脑梗死溶栓治疗过程中。

1 出血性脑梗死致病因素［3～7］①患者出现脑梗死后，会存在颅内水肿，造成该区域的血管都受到较强的压力，假设颅内水肿症状得到缓解，那么这些受到较强压力而损伤的血管则重新血流灌注［3］。但是因为在这段时间中，血管受到压力过大造成血管壁破损，将导致渗血或者出血的问题，这是脑梗死后继发性出血的主要致病因素。②在患者发生大面积脑梗死后，颅内出现水肿，脑组织体积增大，造成血管受到较大压力，出现破损，在治疗10d左右时，颅内水肿会得到缓解，破损的毛细血管则会出现点状、片状或者条状的出血［4］。③在发病早期，使用溶栓、抗凝药、扩溶、扩血管药。在本组病例中，56例患者进行这种早期的药物治疗。④在患者出现脑梗死后，梗塞面积增大，将造成出血机会增大。⑤在本病例中，有糖尿病患者9例，高血压患者21例，这些患者的出血机会增大。⑥在本病例中，超过51岁的患者在给予溶栓治疗后并发出血机会明显增大。

脑梗死患者发病后的1～2周内，比较容易出现出血现象［7～10］，在本组的73例患者中，有48例患者都是一周内出现继发性出血的，21例患者是在两周内出现症状的，4例患者是在两周后出现症状的。因此，为了能够及时检测出患者是否存在出血病症，需要在1～2周内进行脑部CT检查。

2 出血性脑梗死预后 危险程度的影响因素包括患者梗塞区域的位置、出现的并发症、患者的年龄、患者的出血量等方面，在治疗脑梗死的过程中，也不应该立即给患者进行溶栓、抗凝和活血化瘀的治疗，以免加大出血的概率［9～11］。在脑梗死患者的治疗过程中，不管患者是否出现继发性出血的症状，都需要在固定时间对患者进行脑部CT扫描，从而保证能够及时发现脑梗死后的继发性出血病例［12，13］。脑梗死患者在发病两周内，如果病情突然加重，则需要立即进行出血性脑梗死的相关检查。在诊断患者是脑梗死后，需要选择合理的时间对患者进行溶栓治疗。然而，进行溶栓治疗后，患者容易出现继发性出血。实际上，在患者脑梗死后，出血率是小于41%，过早对患者进行溶栓治疗，将加大继发性出血的可能性。但是，溶栓治疗能够减小脑梗死的面积，最终减少脑梗死后的出血量。因此，脑梗死后的继发性出血只要选取合理的时间和治疗方式，则能够达到较好的治疗效果。

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