中低位直肠癌保肛术110例临床观察

陕西省榆林市第二医院普通外科（榆林719000） 王兴国 李 胜

我们收集有完整临床资料和术后5年随访资料的中低位直肠癌110例，分别采用两种不同方法进行手术治疗，现分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本次收集的110例中低位直肠癌中，男59例，女51例，年龄36～78岁；按照TNM分期，I期30例，Ⅱ期62例，Ⅲ期14例，Ⅳ期6例；病理诊断，直肠腺癌98例，其中高分化37例，中分化53例，低分化8例；粘液腺癌7例；腺瘤癌变5例。按照治疗方法的不同分为两组：A组53例，B组57例，两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05）。

2 治疗方法

2.1 A组53例采用圆形吻合器低位前切除器械吻合保肛术［1］。具体步骤：腹部手术同Miles手术，先解剖肠系膜下动静脉血管，并于根部切断、结扎。游离乙状结肠，按全直肠系膜切除术（TME）原则游离直肠至肿瘤远端，游离直肠远端系膜使直肠系膜切除离肿瘤不少于5cm，一般肿瘤远端切除肠管至少2cm。拟切除乙状结肠上荷包钳切断并行断端消毒后，将圆形端端吻合器抵钉座置于近端肠管内，收紧荷包线打结固定好抵钉座备吻合。提起远端乙状结肠和直肠，比较低位直肠癌者其直肠远端采用Contour45进行一次性闭合和切断，中低位直肠癌者其远端一般采用上荷包钳后切断直肠并完成远端荷包缝合。会阴部再次消毒后扩肛使肛门处于松弛状态，自肛门缓慢放入圆形吻合器至直肠闭合端后轻轻顶起，旋转吻合器把手尾端的旋转钮从直肠闭合中心引出钻钉，拔出钻钉后于近端已备好的抵钉座衔接，收紧旋转钮完成对结，打开保险击发完成切割吻合，缓慢退出吻合器。本组均采用圆形吻合器行结肠-直肠端端吻合。骶前常规放置双腔套管引流于肛门外侧皮肤戳孔引出固定，接负压引流或无菌引流袋，一般术后24～72h拔出。

2.2 B组57例采用套入式吻合保肛术式［2］。具体步骤：腹部手术同Miles手术，常规做肠系膜下血管根部结扎、切断。乙状结肠过短吻合困难者均游离脾区结肠。按TME原则游离直肠至肿瘤远端3～5 cm：会阴肛门部手术采用4针悬吊法充分显露肛管齿状线以上部位，再用双叶肛门牵开器显露直肠肛管术野，于齿状线上1.0cm处用刀环行切开粘膜，向上钝性潜行剥离直肠粘膜2～4cm：将结肠浆肌层与直肠肌鞘间断缝合4针；采用可吸收线行结肠残端全层与直肠残留粘膜及粘膜下间断缝合8～12针；放置双腔套管引流于肛门外侧皮肤戳孔引出固定，接负压引流或无菌引流袋。

两组术后4d至4周开始1～2月的常规化疗。

3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析，率的比较采用卡方检验。

4 结 果

4.1 术后并发症：两组术后均没有手术死亡病例，且12～24周时排便功能均基本恢复正常。出现并发症有吻合口瘘，A组、B组均有3例（5.7%；5.3%），行保守治疗痊愈；均有吻合口狭窄2例（3.8%；3.5%），经扩肛均解除；均有肺部感染4例（7.5%；7.0%），应用抗生素治疗后得到控制；A组出现肺梗死1例（1.9%），采用溶栓治疗后痊愈，B组未出现非梗死。两组出现并发症比较，无显著性差异（P＞0.05）。

4.2 术后远期疗效：两组术后随访均为3个月至5年，A、B两组术后局部总复发率分别为5.7%（3／53）、7.0%（4／57），肝转移发生率分别为11.3%（6／53）、12.3%（7／57），肺转移发生率分别为3.8%（2／53）、3.5%（2／57）；术后3年生存率分别为77.4%（41／53）、75.4%（43／57），5年生存率分别为67.9%（36／53）、68.4%（39／57）。两组远期疗效比较，均无显著性差异（P＞0.05）。

讨 论

随着对直肠癌浸润转移的认识深入，使评估中低位直肠癌得到保肛的机会。目前TME手术原则上已成为低位直肠癌根治术手术操作的“金指标”。完整的直肠系膜及固有筋膜切除能达到肿瘤远端5cm，可以降低局部复发危险性，同时也达到Miles手术效果［3］。目前，临床上保肛术式较多，主要有低位前切除术和低位前切除器悈吻合术、改良Bacen手术、Parks术、三吻合器法、经肛门括约肌径路（Mason）手术、经肛门内栝约肌切除术、套入式吻合术保肛术、TEM手术、腹腔镜中低位直肠癌根治保肛术等。事实上保肛术式的选择和手术质量与局部发率、远期生存率、生活质量、预后密切相关。

直肠癌保肛术必须要求保留肛门直肠环，以保留健全的肛门括约肌功能和感觉反射功能［4］。对于患者来说因为一个功能不良的肛门应该是比一个人工肛门更加痛苦。这就要求超低位手术切除两侧韧带后充分游离直肠，切除肿瘤远端2～3cm正常肠管后至少要保留肛门内括约肌上1cm便于吻合，保留肛门直肠环，对手术后排便、排气及控便功能有着重要意义。中低位直肠癌治疗效果达到Miles的效果，不是所有距肛门缘4～7cm的患者都能进千亍超低位切除保留肛门，首先要在根治的前提下，才考虑提高患者的生活质量。因此，直肠癌保肛术必须遵循肿瘤切除的根治性、淋巴结清扫的彻底性以及保存生理功能和提高生活质量的原则。具体表现为：强调遵循全直肠系膜切除术（TME）的原则，技术要求在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松自然间隙行锐性分离，完整地切除直肠周围的淋巴、血管、脂肪以及纤维结缔组织，远端系膜切除长度距肿瘤边缘5cm、直肠壁远端切缘大于2cm；强调遵循直肠游离后的癌灶下缘切除大于2cm，确保远端肠段切缘阴性，由其是环切缘阴性，避免癌细胞残留导致局部复发；强调遵循保留肛门排便控制功能和生理功能，提高生活质量，必须保留完整肛管直肠环。本研究选择梁振家等［1］推荐的应用圆形吻合器保肛手术治疗中低位直肠癌53例，联合使用弧形切割闭合器使超低位直肠癌患者得以保留肛门，术后没有手术死亡病例，且12～24周时排便功能均基本恢复正常，出现并发症有3例（5.7%）吻合口瘘、2例（3.8%）吻合口狭窄、4例（7.5%）肺部感染；术后局部总复发率5.7%，肝转移发生率11.3%，肺转移发生率3.8%；术后3年生存率77.4%，5年生存率67.9%。表明圆形吻合器在中低位直肠癌保肛手术中应用是安全、可行的。除此之外，本研究还选择了李世拥等［2］推荐的采用套入式吻合保肛术式57例，该套入式吻合保肛术既能达到有效减张、又能起到加固作用，从而大大减轻了吻合口的张力，这对预访和降低吻合瘘起着非常重要的作用。该术式术后无手术死亡病例，且12～24周时排便功能均基本恢复正常，出现并发症有3例吻合口瘘（5.3%）、2例（3.5%）吻合口狭窄、4例（7.0%）肺部感染；术后随访3个月至5年，局部总复发率7.0%，肝转移发生率12.3%，肺转移发生率3.5%；术后3年生存率75.4%，5年生存率68.4%。表明了套入式吻合保肛术式安全、可行，可作为治疗中低位直肠癌有效的保肛术式之一。

通过本研究两种术式并发症发生率和远期疗效比较，结果显示无显著性差异，均可收到良好疗效。

［1］梁振家，李世拥，于 波，等.圆形吻合器应用于中低位直肠癌保肛术106例临床观察［J］.华北国防医药，2008，20（3）：24-25.

［2］李世拥，梁振家，苑树俊，等.中低位直肠癌行套入式吻合保肛术371例临床经验［J］.中华胃肠外科杂志，2010，13（4）：263-265.

［3］吴国庆，杨日高，张渝科，等.47例中低位直肠癌低位前切除保肛治疗分析［J］.重庆医学，2009，38（5）：514-515.

［4］王 强，王元和.肛肠外科学-理论与实践［M］.北京：人民军医出版社，l998：73.