以方统证治疗失眠验案举隅

郑海波

（浙江省温岭市中医院，浙江 温岭317500）

失眠一症，中医称之“不寐”，“不得卧”；责之病因，无外邪气加客、它病波及、脏腑既损三端。临证习惯以心火炽盛、肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚诸证分型论治。如此分型虽然细致入微，但也使可操作性受到影响。因为证候错综复杂，同一病证可兼见几种证型的临床表现，一味套用这种分型方式易让人无所适从［1］。综合分析临床常用效方基础上，以方统证，概以温胆汤证、逍遥散证、归脾汤证、天王补心丹证诸八大方证统之。纵然有兼夹或类证，但只要主证不变也可套用正方，只须随证加减，再伍以经验用药，取效亦捷。今撮以临床常见四大方证分述于下，以窥斑见豹。

1 温胆汤证

王某，女，31岁，2010年11月15日诊。半年前受过惊吓，此后即感胸闷不舒，宛如愁云笼罩，稍闻响动便惊悸不安，惶恐终日，入夜则毫无睡意，苦不堪言，曾服西药镇静剂及养血安神中成药无效。形体丰腴，精神疲惫，面容愁苦，夜卧难以入寐或乱梦纷纭，头昏而胀，如物裹蒙，胸闷喜太息，心中烦懊，心悸易惊，口中苦黏，不思饮食，时或恶心欲吐，大便如常，小溲发黄，舌淡红苔黄腻，脉弦滑略数。乃由七情所伤，气郁不畅，痰热内扰。治宜清化痰热，和中安神，佐以重镇。方用温胆汤加味。柴胡10g，黄连6g，炒枳实10g，竹茹10g，陈皮6g，制半夏10g，茯苓15g，郁金15g，石菖蒲5g，远志5g，炒酸枣仁20g，龙齿15g（先煎），珍珠母30g（先煎），六神曲15g，夜交藤30g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚。7剂，水煎服，每日1剂。并嘱避免情志刺激，清淡饮食，忌肥甘厚味。11月23日复诊，心悸、易惊好转，夜卧梦少、睡眠渐佳，黄腻苔渐化，脉仍弦滑。守方继服7剂后。已能安然入睡，诸恙悉去，继以健脾、益智安神之剂巩固疗效。

按：胆属木，失其常则木郁不达，疏泄不及，而致气郁生痰，蕴久则酿成痰热。胆主决断，为清净之腑，性喜宁谧而恶烦扰，痰热内扰则胆怯易惊，失眠多梦；胆胃不和则泛恶纳呆，正如《医方集解》云：“胆为清净之腑，又气血皆少之经，痰火扰之则胆热而诸病丛生矣”。温胆汤始见于《三因方》，后世多由此加减衍化，余临证喜用《三因方》之温胆汤，缘由陈氏之方，中正平和，易随证加减，偏寒趋热，运筹帷幄。究其功效，一则清热化痰、和中安神，适证胆胃不和、中州失调，属“胃不和则卧不安也”；二则为壮胆之剂。因过度惊恐，病机符合“气郁生涎，变生诸证”之论，与《三因方》温胆汤“虚烦”、“惊悸”条“心胆气虚，触事易惊，或梦寐不详，或异象惑……或虚烦闷，坐卧不安”相谋。方证相符，授之辄效。临证制方之要在于辨明“痰”与“热”孰轻孰重，热重者尚嫌其清热之力不足，须增竹茹分量，酌加黄连、栀子、黄芩、连翘等清热之品，痰多者应重用半夏15～20g。温胆汤方证，适用于七情所伤、气机紊乱、痰热交阻、烦躁不安而兼失眠、口苦、脉弦滑或兼数、舌淡或红苔腻或不腻者。

2 逍遥散证

金某，女，36岁，2011年6月10日诊。失眠、月经不调5月余，平素性格内向，5月前因工作原因与老板发生争吵，精神压力较大，此后即心情抑郁、情绪不宁、夜难入寐，每晚服安定5mg方能入睡，时常梦扰惊醒，胸闷善太息，两胁作痛，手肢震颤，头晕目眩，纳谷不香，二便无殊，月经逾期未至，脉细弦，舌淡苔薄白。乃情志不畅，肝郁血虚之候。治以养血疏肝，解郁安神，佐以活血调经。方用逍遥散加味。醋柴胡10g，制香附10g，郁金10g，炒白术10g，炒白芍10g，当归15g，茯苓20g，薄荷5g（后下），炒酸枣仁20g，石菖蒲6g，远志6g，龙齿15g（先煎），珍珠母30g（先煎），神曲10g，夜交藤30g，合欢皮30g，益母草15g，泽兰10g，月季花6g，炒甘草6g，生姜3片，大枣5枚。7剂，每日1剂，日服2次。并予心理疏导，让其放宽心胸。6月18日复诊，胸闷、胁痛明显好转，夜寐渐安，但仍纳食不佳，不思饥饿，舌脉象如前，上方加生麦芽15g，薏苡仁15g，7剂。6月26日三诊，谈笑自如，夜寐正常，胃纳渐展，近日月事已至，双乳微胀，经量增多，略带紫块，上方继服7剂以巩固疗效，后以养血疏肝调经之剂调理2个月收功，随访1年未见复发。

按：肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，为藏血之脏，体阴用阳。妇人易忧思郁怒，多愁善感，肝气郁结，失于疏泄，则肝体失于柔和，且肝木之病易传脾，以致肝郁血虚脾弱，肝血不足，心失所养，神魂不守，故本案有失眠多梦，月经不调，乳房胀痛等症。《素问·六元正纪大论》提出“木郁达之”，《素问·藏气法时论》又谓“肝苦急，急食甘缓之……肝欲散，急食辛以散之”，故以逍遥散加味疏肝健脾养血、解郁安神，使肝郁得疏、血虚得养、脾弱得复，气血兼顾、肝脾同调，切中病机，取效验捷。

3 归脾汤证

李某，女，38岁，2010年5月6日诊。近3个月来因教务繁重、思虑过度，神疲体倦，失眠健忘，多梦易醒，睡眠时间短（约3h），曾服舒眠胶囊、安神补脑液等乏效。形体偏瘦，面色少华，失眠多梦，头晕，心慌，食欲不振，腹胀，便溏，月经周期40～50天，经期2～4天、量少色淡，舌质淡红苔薄白，脉来细弱。缘由思虑过度，劳伤心脾，气血亏虚，心失濡养。治宜补益心脾，养血安神。方用归脾汤化裁。炙黄芪15g，炒白术12g，茯神20g，当归10g，酸枣仁20g，熟地12g，党参12g，木香10g（后下），石菖蒲5g，远志6g，龙齿15g（先煎），珍珠母15g（先煎），神曲10g，夜交藤30g，月季花6g，甘草6g，生姜3片，大枣5枚。7剂，每日1剂，日服2次。并嘱心情放松，减少脑力劳动。5月14日复诊，睡眠质量明显提高，可入睡5h，乏力，头晕亦有好转，胃纳展，效不更方，继服上方7剂。5月22日三诊，能入睡6～7h，诸症明显好转，后服归脾丸善后。2个月后随访，每晚可入睡7～8h，精神良好，面色红润，饮食正常，无头晕、心慌等，月经正常，二便调，舌质淡红苔薄，脉和缓有力，病告痊愈。

按：《景岳全书·不寐》曰：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍……劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐。”《类证治裁·不寐》亦云：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”可见思虑劳倦太过，会伤及心脾，而心藏神主血，脾主思统血，为气血生化之源，心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则食少纳呆，化源不足，营血亏虚，不能上奉于心，以致心神不安，导致失眠。治疗以补养心脾，化生气血为主。方中党参、黄芪、白术健脾补气，当归滋阴养血，远志、酸枣仁补心益脾、安神定志，甘草调和脾胃，夜交藤养血安神。诸药合用，共奏补养心脾、益气养血安神之功，而达到治疗失眠的目的。

4 天王补心丹证

吴某，男，56岁，2009年3月5日诊。10年前因多尿、多食、多饮，伴形体消瘦确诊为2型糖尿病。长期口服二甲双胍、达美康等降糖药，血糖控制欠佳，复加担忧病情，紧张不安，遂致入睡困难，睡后易惊醒，初服安定片10mg方能入睡，睡眠约5h，但近1年来失眠加重，口服安定效欠佳。神疲健忘，心中烦热，夜寐浮想联翩，噩梦惊扰，腰膝酸软，手足心热，口干喜饮，大便干结。诊脉细数，舌红少苔。乃由久病耗伤营阴，心血不足，血不养心，诱发不寐。治当滋阴养血，清心安神。方用天王补心丹加味。黄连3g，太子参10g，天冬10g，麦冬10g，玄参10g，丹参10g，桔梗10g，当归10g，远志5g，生地黄15g，五味子4g，（炒）酸枣仁15g，地骨皮10g，丹皮10g，夜交藤30g。5剂，早晚分服，并嘱自我调节心情。3月11日复诊，睡眠已佳，但出现胃脘疼痛、饮食不消之症。虑前方滋腻碍胃及五味子酸性之虞，故去五味子，加砂仁5g（后下），生谷芽15g，生麦芽15g，川楝子10g，延胡索10g，7剂。并嘱服药时间宜在饭后1h许。服药后胃脘已舒，失眠无发。

按：《医效秘传·不得眠》将病后失眠的病机分析为“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也”。消渴之病反复，加之忧思太过，阴血暗耗，无以奉心养神，故而不寐。且阴虚则水不济火，心火内炽，心神扰动亦加重不寐。遵《古今名医方论》所云“心者主火，而所以主者神也。神衰则火为患，故补心者必清其火而神始安”，方用天王补心丹滋阴养血，补心安神，兼滋阴降火，交通心肾。方中生地黄滋阴养血，天冬、麦门冬滋阴清热，酸枣仁安神，当归养血润燥，太子参补气，五味子益气敛阴，茯神、远志养心安神、交通心肾，玄参滋阴降火，丹参清心活血，桔梗载药上行入心经，黄连直折心火，地骨皮、丹皮清热降糖。药证合拍，获效颇著。

［1］王文建.重视同病类证和同病类治的研究［J］.中西医结合学报，2008，6（5）：441-445.