老年腹股沟疝的手术时机选择

王平

腹股沟疝是外科中最常见的疾病之一，腹股沟疝修补术是普外科手术中最常见的，每年全世界有超过两千万台［1］。2003 年在美国施行了约80 万台腹股沟疝修补术，腹股沟疝修补术占到了所有普外科手术的10% ～15%［2］。成人腹股沟疝的发生率随着年龄的增长而增加，据估计45 ～64 岁的人群其发生率为每年0.7‰，而＞75 岁的人群其发生率达到每年1.5‰［3］。有报道男性在一生中，其不同年龄阶段的腹股沟疝的发生率最高会增长6倍，一项针对牛津地区的大规模流行病调查中显示，每年每千人中有1.3 人次接受了疝的手术［4］，在瑞典也有相近的发生率，为每年每千人1.8 人次［5］。

上海市2001 年一项多中心的腹股沟疝流行病学调查资料显示，腹股沟疝的男女发病比例约为9 ∶1，总的腹股沟疝患病率为3.6‰，＜60 岁的患病率为1.7‰，≥60 岁的患病率高达11.3‰［6］，天津市流行病学调查显示＞60 岁者腹股沟疝患病率为15.2‰［7］，可以说腹股沟疝这个疾病在我国是一个老年人群的多发疾病。同时，疝的高发病率也带来了巨大的社会问题，由于疝的好发对象是老年人，而且我国的社会结构正逐步走向老龄化，老年疝患者的比例将会迅速增加，这将给老年人的健康和晚年生活带来巨大的不利影响，还会给社会造成很大的医疗负担。

20 世纪80 年代后腹股沟疝的外科治疗有了快速发展，以Lichtenstein 修补手术为代表的无张力疝修补手术，具有手术方法简单、创伤小、真正符合人体生理解剖的修复、手术后患者能迅速恢复的特点，而且无张力修补手术将以往10%或更高的复发率降低到1%左右。我国外科学界经过10 年的努力，手术量从最初的每年几千例的腹股沟疝无张力修补手术，发展到当今的每年约50 万例左右的手术，但单从无张力腹股沟疝修补的例数上看，还远远没有达到给予患者普及治疗的目标。虽然目前我国中等发达地区的县级以上医院都累积了一些手术经验，但是治疗水平的差距还是很大的。我国目前的腹股沟疝无张力修补手术的术后复发率已降低到了1%左右。但随着手术普及程度的大幅度提高和手术数量的大量增加，手术后并发症的问题又随之而来，主要表现为术后感染、慢性疼痛和一些早期的手术并发症。由于接受手术的患者绝大多数是老年患者，我们的年手术比例＞70%为老年患者(＞65 岁)。怎样更好地了解老年腹股沟疝患者的特点及合理选择手术时机，更好地指导患者，降低保守治疗和手术治疗的风险，有待于和广大外科同道共同进行探讨。

老年腹股沟疝有以下的临床特点:(1)老年人的机体组织呈现进行性退化趋势，肌肉、腱膜及筋膜组织变得薄弱。部分老年人呈现过度消瘦或肥胖，体质较差。当各种原因引起腹压增高时，腹股沟区内环口的生理性嵌闭机制失效，在薄弱的耻骨肌孔区域，仅以一层弱化的腹横筋膜抵抗腹腔内压力，导致腹股沟疝的出现，此也是术后复发的原因之一。(2)由于老年人思想顾虑多，一般不愿主动要求手术治疗。往往是出现疝数年后，病情加重，发展至症状明显，影响活动或出现嵌顿后才决定手术，故常呈现为疝囊巨大或囊壁黏连，甚至发生肠坏死，导致手术中解剖操作范围广，创伤大、术后并发症多。(3)老年人基础病多，咳嗽、便秘、排尿困难等腹压增高的不利因素多。其中慢性阻塞性肺疾病、前列腺肥大、糖尿病、营养不良、贫血等增加了术后复发及其他并发症的风险，影响疝术后的愈合及疗效。

在腹股沟疝中股疝占所有腹股沟疝的不到10%，这其中30% ～50%因为嵌顿或绞窄表现为急诊疝［3，8］。男性腹股沟疝是女性的9～12 倍，而股疝在女性是男性的4倍，绞窄性腹股沟疝男性多见，而绞窄性股疝女性多见［9］。2/3 的腹股沟疝患者的症状是腹股沟区的不适或疼痛;而另外1/3 的病人表现为无症状或仅有腹股沟区的无痛性隆起［10］。对于老年人，不论男女其嵌顿和绞窄的风险都是增加的［9］。

精确地判断嵌顿和绞窄的实际风险比较困难，因为对此类情况实际出现的研究还比较缺乏。对嵌顿和绞窄可以参考的一个间接的指标是急诊腹股沟疝修补术的数量，因为急诊疝修补术往往是在嵌顿或绞窄时才施行的。有多个研究估计了它发生的概率，在所有疝修补术中7%是急诊疝手术。最近有2 个随机对照研究报道了无症状腹股沟疝的嵌顿发生率，在这2 个研究中，无症状的疝患者被随机分为观察等待组和择期手术组。观察等待组的嵌顿发生率2 个研究分别为每年1.8‰和6.25‰［11-12］，这一数据并不能和急诊手术率的7%相对应。对这一差异可能的解释是相当数量的病人并不会因腹股沟疝去就医或手术，这就导致了总的急诊手术/择期手术比率偏高。所有疝修补的根本原因是合并症状以及存在嵌顿绞窄的风险，而这种缺乏证据支持的风险发生概率常被高估，它实际上可能更接近这两个研究报告中的数据。

嵌顿和绞窄的风险在年龄＞60岁、股疝、病史较短的腹股沟疝患者中会增大。当腹股沟疝发生嵌顿绞窄需手术治疗时，其并发症发生率和死亡率要比择期手术中所谓的高危患者还要高［13］。增加并发症发生率和死亡率的危险因素有:年龄＞49 岁、嵌顿绞窄症状出现和手术的间隔时间＞12 h、股疝、发生肠坏死、ASA(美国麻醉医师协会)评级为Ⅲ、Ⅳ级。因此，对于存在高危因素的患者应建议尽早行择期手术治疗。

综上所述，我们建议当一个无症状或轻微症状的腹股沟疝患者的病史＞3 月，ASA 评级在Ⅰ～Ⅱ级，可以考虑保守观察治疗。这些患者发生嵌顿的概率很低，即使发生疝嵌顿，无张力修补手术仍可以很安全的施行。对于一个无症状或轻微症状的腹股沟疝患者的病史＜3月，年龄≤49 岁，ASA 评级在Ⅲ～Ⅳ级，应该建议尽早行择期手术修补。所有股疝的老年患者都应该建议尽早手术治疗。关于急诊疝修补术手术方式的选择和效果评价还需要更多的研究。

对于保守治疗的患者，还要重视以下问题。首先，老年患者应该被详细地告知并理解疝嵌顿的症状，以指导患者在症状出现时及时就医。如果医生认为患者达不到这些要求，就不应该对其采取保守治疗。其次，患者来院就医是否便捷也要考虑其内，要考虑到嵌顿12 h后肠切除的可能性就要增加，所以患者要在这一时间段内能够及时就医治疗。根据这些证据，对于无症状或轻微症状的老年腹股沟疝患者进行保守治疗是安全的，而且有更好的成本效益。对于嵌顿风险增加的老年患者和急诊手术后有较高并发症发生率和死亡风险的患者不应该采用保守治疗。当然，所有这些建议还需要更多前瞻性的研究来完善。

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