老年腹壁切口疝的围手术期处理

唐健雄 宋晓华

腹壁手术切口疝是腹部手术后常见并发症之一，其发生率约为2% ～11%。中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组经过一年的努力，翻阅和搜集了大量的资料和临床证据，又与国内几十位资深外科专家深入讨论，在我国原有的《腹壁切口疝治疗方案(2003 修订搞)》基础上推出了《中国腹壁切口疝诊疗指南(2012 年版)》。这个《指南》的出台将进一步规范我国腹壁切口疝的治疗，推动腹壁切口疝治疗的不断发展。

从切口疝的发病原因看，老年人在腹部手术后更易患切口疝。因此，必须对腹壁切口疝的发病机制有一个比较统一的认识，这是指导治疗的基础。腹壁切口疝的病因复杂而多样，可包括来自病人自身和与手术操作相关两方面的因素。(1)病人的年龄、体质量、营养状况等无法改变或不易改变的因素影响着腹壁切口的愈合，如高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素等均不利于手术创伤的恢复，其中包括切口的愈合。(2)手术时切口的缝合关闭操作不当是切口疝的原因之一。(3)术后出现切口的血肿、感染或皮下脂肪无菌性坏死、液化等也是切口疝的诱因。(4)术后的腹胀、腹内压增高，如慢性咳嗽和慢性阻塞性肺疾病(COPD)等可影响腹壁切口的愈合，是形成切口疝的因素之一。另一方面在治疗过程不能单纯考虑局部的修补治疗，还要考虑对患者全身综合情况进行治疗，因此围手术期的处理在整个治疗过程中就显得非常重要。

另外，还有必要重点提出“腹壁功能不全(或丧失)”的概念，这一点对于整个腹壁切口疝的治疗过程(而非单纯的手术治疗，包括围手术期的处理)是至关重要的。《指南》中是这样描述的:“腹壁的正常功能是由腹壁的4 对肌肉(腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌)与膈肌共同维持。胸腔和腹腔压力相互影响和协调，参与并调节呼吸和回心血量等重要的生理过程。当腹壁有缺损(切口疝)时，缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。若为小切口疝，腹壁的缺损靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在胸、腹压力持续不断的作用下，随着病程的延续，切口疝(疝囊容积)逐渐增大。若未获有效的治疗与控制，最终可失代偿，腹腔内脏逐步移位进入疝囊。疝囊容积与腹腔容积之比也发生变化，可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁，这种状态称之为“巨大切口疝伴有腹壁功能不全(loss of abdominal domain)”。《指南》同时指出:“若病人存在巨大切口疝伴有腹壁功能不全时，意味手术修补存在较大的风险。因此，需对病人进行充分的术前评估和细致的准备”。怎样选择手术的时机、术前的准备、手术方法和术后处理与随访，是以外科手段恢复患者的腹壁功能中要全面考虑的问题。

腹壁手术切口疝的治疗是一个复杂的过程，尤其是对于疝环最大距离≥10 cm 的巨大腹壁切口疝的修补是一项比较困难的手术。围手术期的处理是手术成功的一个重要环节，由于围手术期时间跨度长，患者的年龄大，病情变化各异，有时候甚至病情变化突然，处理不当会带来严重后果。围手术期处理应该是从预防多器官功能障碍着手，处理可能出现的各种并发症。

1 术前准备

目前普遍认为术前应该仔细评估患者的全身状况，包括循环功能、呼吸功能、营养状况及血糖水平等。

正确评估患者的心功能是一项困难的工作，对于心功能不全的患者，正确评估患者机体液体负荷水平是围手术期一项重要的任务，能够防范急性左心功能衰竭、肺水肿的发生。可以通过有创或者无创的方法测定心排量、外周血管阻力等血液动力学参数，评估患者的心功能状况，特别适用于每一个巨大腹壁切口疝的老年患者。对于肾功能正常的患者，亦可采用较为简单的方法，即手术前准确地测定24 h 尿量，可以正确评估患者的液体负荷，为手术中尤其是手术后液体平衡创造有利条件。

呼吸功能紊乱的发生可能是因切口疝病变造成腹壁功能不全，使腹肌、腹压和膈肌在呼吸时无法正常发挥作用，为了避免术后发生严重并发症，术前必须通过适当的呼吸功能试验和重视血气水平来评估这些紊乱。患者必须对切口疝手术以及手术后的并发症有一定的认知程度，在医生的指导下进行有效的腹腔扩容和腹肌顺应性训练。为手术后的顺利康复尽可能创造有利条件。

要充分认识巨大腹壁切口疝修补手术不是一个简单的腹壁缝合手术，切口疝的修复或腹壁的重建不同于普通开腹切口的闭合，疝内容物还纳入腹腔后致腹内压突然升高而可能出现的呼吸、循环功能的紊乱。无充分准备的疝内容物回纳是危险的，可引起进行性呼吸功能不全而致命。因此，手术前应该严密检测呼吸功能，包括常规胸部X 线检查、肺功能测定及血气分析等。对有呼吸功能不全患者更应行充分的术前准备，可通过深呼吸进行胸廓及膈肌锻炼。为防止疝内容物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔室间隙综合征(abdominal cornpartment syndrome，ACS)，术前应适当进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练，可在术前2 ～3 周始将疝内容物还纳腹腔，用腹带束扎腹部，并密切观察呼吸功能，防止突然发生呼吸功能衰竭。对肺部有感染者术前应用抗生素治疗。

充分的肠道准备也是非常必要的，往往老年患者术后肠道功能恢复较慢，术后肠胀气亦可造成腹腔压力升高，从而导至循环、呼吸功能不全。

巨大切口疝的手术虽然有很大风险，只要准备充分，仍然有相对较高的安全性。

2 手术操作

手术的目的是重建生理性腹腔，从而恢复腹壁的呼吸运动和维持腹壁外形的完整。切口疝的手术原则应是切除疝环周围所有瘢痕组织，充分游离两侧腹壁组织，以及按正常解剖层次进行缝合。有报道术后感染和炎症反应和手术操作时间成正比，因此应尽量缩短手术时间。应用补片修补巨大切口疝符合无张力修补疝原则，且手术时间短、创伤小、成功率高，为常用的修补方法。

3 术后处理

手术后处理需要医生谨慎行事，尤其是巨大切口疝手术后处理需要从多脏器功能维护的角度来认真对待，需严密监护，根据心率、血压、中心静脉压、尿量、尿比重等指标来评估循环负荷状况。

3.1 预防性抗感染和针对性抗感染策略 抗感染策略需要从两大方面加以考虑，其一，是手术带来的影响，国内外学者多主张术前预防性使用抗生素，且应用时间不宜过长。至于抗生素种类的选择并没有特别的要求，一般情况腹壁切口疝修补术属于无菌手术，根据我国卫生部的抗生素使用规范，建议使用一、二代头孢霉素。其二，是手术后继发的感染，尤其是肺部感染和腹腔感染。有慢性呼吸道疾病、糖尿病、营养不良等基础病变的老年患者，是继发感染的高危人群，应该适当延长抗生素的使用时间，抗生素种类的选择需要根据感染的部位，同时参考本地区、本医院、本科室的细菌种类分布以及耐药情况，合理选择抗生素。

呼吸道辅助治疗可以用盐酸溴环己胺醇雾化吸入等方法，使得患者的痰液较为稀薄容易咳出。部分患者存在张口呼吸，甚至呼吸睡眠暂停综合征，对于这部分患者正确的呼吸道护理措施甚至比使用抗生素更加重要，他们需要加强雾化吸入，保持呼吸道的湿润，使得痰液易于咳出，在没有腹腔高压现实危险的情况下，我们建议尽早去除胃管，减轻张口呼吸的程度，但是仍然维持禁食直到排气、胃肠道功能恢复。

另外控制血糖在合理的水平对于防治感染有益处。

3.2 心、肺功能的监护 成年人呼吸运动是胸式呼吸和腹式呼吸联合的。巨大切口疝的患者由于疝压迫引起腹壁肌肉萎缩，加上膈肌运动受限，腹式呼吸受到很大影响。目前修补手术一般都是采用全身麻醉联合硬膜外麻醉，术后不应勉强拔除气管插管，而是用呼吸机支持一段时间，让患者在手术后最初的困难阶段不会因为呼吸力量不够而缺氧，进而由于过度代偿而引起心肺功能衰减。呼吸机支持下的镇静、镇痛治疗也较容易，一般应用丙泊酚可以达到理想镇静效果，通过镇痛、镇静使得重症患者处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件，对呼吸功能也有很大益处。当然气管插管留置时间过长也是肺部感染的高危因素，需要权衡利弊，一般留置时间不超过48 h，中位时间在24 h 左右。

此外，弹性腹带的选择也很重要，由于巨大切口疝的患者手术后腹围仍然会很大，常规尺码的腹带太紧，也会对呼吸运动产生不利影响，120 cm 的大号腹带以适应不同的患者。

动态性严密监测中心静脉压、心率、血压等循环指标，调控补液总量和补液速度以维护心功能，对于严重心功能不全甚至心功能衰竭的患者，需要通过有创或无创手段监测心排量，以指导液体输入，原则是量出为入。如果处理不当，补液量过多，则很可能引起急性肺水肿发生，随着监护水平的提高，已很少发生心、肺功能衰竭。

手术后出现心律失常是又一项比较常见的并发症，一般出现在手术后的48 ～96 h，以房颤、房扑多见，虽然治疗房颤、房扑以洋地黄类药物为首选，实际操作中发现静脉推注西地兰对于心室率下降作用有限，一般选用胺碘酮(可达龙)静脉推注加滴注维持，逐渐过渡到口服维持有效的药物浓度，即可达到良好的效果。

3.3 腹腔压力的监测 ACS 是由于腹腔内高压引起的包括心血管系统、肺、肾等多器官功能紊乱的临床综合征。有巨大切口疝的老年患者，术后腹腔脏器内压力可增加两倍。有研究表明手术后72 h 测得的腹腔压力相比手术后6 h 的腹腔压力明显升高，同样两个时段的呼吸频率和心率也明显增快。腹腔器官的膨胀对它们的血运及功能有明显副作用，因此巨大切口疝修补术后发生ACS 的危险性大大增加，加之手术后胃肠功能恢复慢，肠胀气等因素都将加剧腹腔压力的升高。在ICU 的患者必须测定腹内压。

腹腔压的测定有多种方法，其中经膀胱测定较为简便、常用。＞15 cmH2O 即为腹腔内高压，临床出现症状。腹腔内高压的严重程度被分为四级:Ⅰ级为10 ～14 cmH2O，Ⅱ级为15 ～24 cmH2O，Ⅲ级为25 ～34 cmH2O，Ⅳ级为＞35 cmH2O。ACS的临床表现为有呼吸道阻力增加、肺顺应性下降、心输出量减少、周围循环阻力增加以及颅内压增高、少尿甚至无尿。这些都将对心肺功能产生巨大的影响，需加以重视。手术后监测若发现腹腔压力有升高趋势，需根据病因加以处理，如切实有效的胃肠减压可以减轻腹胀的发生，鼓励患者早期活动也可以加快肠蠕动，必要时可以采用在胃管内注入乳果糖口服液、液体石蜡油等治疗措施，辅助以甘油生理盐水灌肠，让患者尽快通便。也有报道称连续性血液净化(CBR)作为辅助治疗手段，被用于治疗ACS 并取得了良好效果。总之，对于腹壁切口疝术后的患者，尤其是巨大腹壁切口疝术后的老年患者，需要切实地降低过高的腹腔内压力。

3.4 肾功能的维护 腹部外科围手术期合并肾功能不全的危险主要源于病情控制不佳;水、电解质失衡;血压异常;感染;伤口愈合不良，尤其是处理不当时，手术后围手术期的风险就会明显增高。尿量是肾滤过率的直接反映，少尿是急性肾功能不全的表现。当患者手术后出现尿量偏少甚至少尿(＜400 ml/d)时，需要区分是肾前性、肾性、还是肾后性少尿，盲目地使用速尿以达到短期尿量充足的假象是有害的。CBR 对肾性少尿是有效的治疗手段，有助于肾功能的恢复。对于血容量缺乏引起的肾前性少尿，病因明确，纠正是较容易的。而比较隐匿的是由于腹腔高压引起的少尿，其特点是补充血容量和应用利尿剂无明显的效果，而腹部减压能够显著增加尿量，明显改善肾功能。在注意尿量的同时，也要关注水、电解质和酸碱平衡的维持，低钾血症对于胃肠道功能的恢复不利。并且可能诱发心律失常，应该积极纠正，高钾血症更是有危害的，可用25% ～50%葡萄糖和胰岛素按2 ∶1 ～4 ∶1静脉输入促进糖原合成;同时使用5%碳酸氢钠和10% 葡萄糖酸钙10 ～30 ml。当血钾＞6.15 mmol/L时，需要透析治疗。

3.5 引流管 保持引流管通畅是手术后监护治疗的重要内容之一，引流的目的是引流积液和血液，如果引流管不畅，必将引起局部创面和伤口感染。巨大切口疝由于手术分离面大，并应用了合成或生物材料，引流液体量远多于普通切口疝手术，一般要到7 ～10 d，引流量＜30 ml/d 才能拔除。

3.6 围手术期输液管理 输液量的严格控制对减少术后并发症和死亡率是非常重要的。尤其是老年患者对于液体的补充量是更为敏感的。近年来，围手术期液体疗法的选择引起广泛的关注。巨大腹壁切口疝修补术后，不可避免地使得腹腔容积在短时间内急剧减少，虽然使用人工补片修补技术可以极大地舒缓腹腔容积减少，但是围手术期监测和防止腹腔高压是手术成功的又一个关键。术后不恰当的输液治疗会造成腹腔积液，肠壁水肿，是腹腔高压的一个重要因素。20 世纪50 年代，Moore 率先提出了“限制性输液”概念，他认为，由于创伤、应激导致抗利尿激素、醛固酮分泌增加，造成水钠瀦留，所以应该限制输液。但此理论很快受到了“第三间隙理论”的冲击，Shires 倡导的“充分输液”理论大大影响了随后几十年的临床输液方案。直到2002 年，Lobo 等再次提出“限制性输液”，此方法才再次被重视。但对于老年患者“限制性输液”是非常有必要的。

“限制性液体治疗方案”需要在严密监测病人的生命体征的前提下才能安全地实施，可应用有创动脉压监测和热稀释法脉波指示剂连续心排血量监测(PICCO)等技术，准确监测和记录血流动力学指标，现代监护设备和监测手段为老年腹壁切口疝的围手术期安全提供了保障。

肠功能的恢复在巨大切口疝术后的老年病人尤其重要，液体的正平衡可能导致肠壁水肿，肠黏膜屏障受损，肠壁水肿和腹腔渗出会导致腹腔压力增高，发生肠道细菌毒素移位，增加了围手术期感染的发生率，甚至引起腹腔室间隔综合征。

巨大腹壁切口疝患者，尤其是老年患者，在围手术期进行限制性液体治疗，能降低腹腔压力，减少术后并发症的发生率，减少死亡率。

综上所述，腹壁巨大切口疝的手术成功需要多方面的综合措施，不仅仅是手术操作本身，应该更多从脏器功能维护的角度认真做好围手术期的综合防治。