小儿危重急性喉炎3例抢救体会

王保刚

(山东省交通医院，济南 250011)

急性喉炎是临床常见病，多在春冬季发病，多发于5岁以下的幼儿，1～2岁发病率最高，主要表现为发热、喉鸣、犬吠样咳嗽、三凹征、呼吸困难等。小儿喉炎起病急，发病快，易发生喉阻塞导致窒息，往往夜间突然起病［1］。现将2011年1月～2012年1月收治的3例急性喉炎患儿的抢救经验分析如下。

例1:患儿男，2.5 岁，因“发热、咳嗽 2 d，喉鸣 1 d，呼吸困难3 h”入院。患儿1 d前在私人诊所输液，凌晨3∶00出现呼吸困难，不能入眠、烦躁、端坐呼吸，呼吸频率增加。家长因为夜间天气寒冷，至6:00来院就诊。患儿属过敏性体质，至今发现对牛奶、鸡蛋、灰尘过敏。体检神智清，精神萎靡，呼吸急促，面色苍白，张口呼吸，吸气性喉鸣明显，三凹征强阳性，口唇紫绀，咽部黏膜中度充血，双肺呼吸音粗，可闻及明显吸气性喉鸣，心率119次/min，心音有力。患儿病情危重，立即给予抢救治疗:用面罩吸氧或鼻导管吸氧(2～3 L/min)，血氧饱和度维持在85%～95%;给予氧气驱动雾化吸入布地奈德及特布他林，每2 h雾化1次;给予苯巴比妥肌注5～10 mg/kg镇静，建立静脉通道静推地塞米松0.2～0.3 mg/(kg·次)。血常规示白细胞16.4 ×109/L，中性粒细胞比例90%，淋巴细胞比例8%。给予静点足量抗生素。急请耳鼻喉科会诊，分析患儿存在喉梗阻Ⅲ度，若经药物治疗后短期症状不能缓解，给予气管插管或气管切开。苯巴比妥肌注5 min后患儿逐渐由烦躁转为安静，能配合雾化吸入，张口呼吸、吸气性喉鸣、呼吸困难未减轻。雾化吸入后15 min张口呼吸减轻，吸气性喉鸣约30 min后逐渐减轻，呼吸困难逐渐好转。患儿经抢救45 min后，病情趋于稳定，转入病房继续治疗，治疗2 d吸气性喉鸣、呼吸困难消失，7 d后痊愈出院。

例2:患儿男，8个月，主因“发热、声嘶，伴犬吠样咳嗽1 d，呼吸困难4 h”入院，患儿在家口服药物治疗1 d，凌晨4点始出现呼吸困难，至8点来门诊就诊。1 d前出现发热，体温38.5℃，伴声音嘶哑，犬吠样咳嗽，家长考虑患儿为普通上呼吸道感染自行给予口服药物治疗，患儿夜间出现哭闹，易醒，醒后哭闹，自夜间4点患儿哭闹加重，不能平卧，呼吸较快，吸气性喉鸣逐渐加重，至8点来院就诊。查体:急性病容，呼吸快，可闻及吸气性喉鸣，三凹征弱阳性，双肺听诊可闻及吸气性喉鸣，心率120次/min，肝脾肋下未触及，腹胀。立即给予吸氧、给予泵雾化吸入布地奈德及特布他林，给予苯巴比妥肌注镇静，建立静脉通道后给予地塞米松静推。血常规示白细胞21.5×109/L，中性粒细胞比例90%，淋巴细胞比例8%，给予足量抗生素静滴。患儿给予泵雾化治疗后哭闹不停，不能合作，吸气性喉鸣逐渐加重，治疗30 min后，口周紫绀，三凹征为强阳性，心率增加为150次/min，考虑病情逐渐加重，立即给予氧气驱动雾化吸入1次，苯巴比妥静推镇静。耳鼻喉科会诊考虑给予气管插管或气管切开或经面罩持续呼吸道正压通气治疗，患儿家长不同意，继续观察病情变化。治疗约2 h后逐渐好转，共给予氧气驱动雾化吸入3次，4 h后病情趋于稳定，转入病房继续治疗。治疗3 d吸气性喉鸣、呼吸困难消失，9 d后病情痊愈出院。

例3:患儿男，8个月，主因“发热、声嘶，伴犬吠样咳嗽1.5 d，呼吸困难7 h”入院，患儿在家口服药物治疗1 d，凌晨1点始出现呼吸困难，至8点来门诊就诊。1.5d前出现发热，体温39.0℃，伴声音嘶哑，犬吠样咳嗽，家长考虑患儿为急性喉炎，本患儿为第2个病例再次发病，自行给予口服药物治疗，患儿夜间出现哭闹，易醒，醒后哭闹，自凌晨1点患儿哭闹加重，不能平卧，呼吸较快，吸气性喉鸣逐渐加重，至8点来院就诊。查体:急性病容，呼吸快，可闻及吸气性喉鸣，三凹征强阳性，口唇紫绀，双肺听诊可闻及明显吸气性喉鸣，心率126次/min，肝脾肋下未触及，腹胀。立即给予吸氧、给予氧气驱动雾化吸入布地奈德及特布他林，每2 h雾化1次;给予苯巴比妥肌注镇静，护士建立静脉通道后给予静推地塞米松。血常规:白细胞23.4 ×109/L，给予静点足量抗生素。急请耳鼻喉科会诊，分析患儿存在喉梗阻Ⅲ度，给予气管插管或气管切开。患儿家长不同意，继续观察病情变化。苯巴比妥肌注15 min后患儿逐渐由烦躁转为安静，能配合雾化吸入，张口呼吸、吸气性喉鸣、呼吸困难未减轻。雾化吸入后45 min张口呼吸减轻，吸气性喉鸣约50 min后逐渐减轻，呼吸困难逐渐好转。患儿经抢救3 h后，病情趋于稳定，转入病房继续治疗，治疗2 d吸气性喉鸣、呼吸困难消失，8 d后痊愈出院。

讨论:急性喉炎是喉部黏膜急性弥漫性炎症，以喉部及声门下炎性水肿引起犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸难为特征，是引起小儿急性喉梗阻的常见疾病［1，2］。根据病情程度将喉梗阻分为四度［1］，Ⅰ度:平静时无症状，活动时有轻度吸气性困难;Ⅱ度:安静时有轻度吸气性呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显;Ⅲ度:吸气性呼吸困难明显，喉鸣声较响，三凹征明显，因缺氧出现烦躁不安、难以入睡、不愿进食，循环系统代偿功能尚好;Ⅳ度:呼吸极度困难，患者坐卧不安，出冷汗、面色苍白或紫绀，大小便失禁，脉搏细弱，心律不齐，血压下降。如不及时抢救可因窒息及心力衰竭而死亡。本组3例中，例1就诊较晚，患儿已转为危重急性喉炎并喉梗阻Ⅲ度;例2来时为喉梗阻Ⅱ度，但很快进展为Ⅲ度，第3次就诊时即为Ⅲ度;急性喉炎易反复发作，患儿有过1次病史后，家长往往会降低警惕，导致二次发作就诊时往往比第1次症状重。

糖皮质激素是缓解急性喉梗阻的有效药物。布地奈德是具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素，它能增强血管内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性，抑制免疫反应，减少抗体合成，从而使组胺等活性介质的释放减少、活性降低，抑制促支气管收缩物质的合成和释放，减轻平滑肌的收缩反应［3］。布地奈德抗炎效应强于二丙酸倍氯米松，是地塞米松的980倍［4］。布地奈德局部应用的方法为雾化吸入。雾化吸入包括氧气驱动雾化吸入、泵雾化吸入及超声雾化吸入。氧气驱动雾化吸入是借助高速氧气流通过毛细管并在管口产生负压，将药液由接邻的小管吸出，所吸出的药液又被毛细管口高速气流撞击成细小雾滴形成气雾(雾粒直径为2～4 μm［5］)，随吸气进入呼吸道［6］。泵雾化吸入是借助机器空气压缩泵将空气加压后以高速气流喷出，药物颗粒直径3～5 nm［5］。超声雾化器是将电能转化为高频振动，药液随高频振动转化为直径约3.7～10 μm［5］的雾粒随吸气进入呼吸道。氧动力雾化吸入的雾化微粒更小，对气道刺激小，提高了氧的有效弥散及肺泡血流的氧合效率，可改善缺氧［7］，较快控制缺氧症状，且噪音小，提高了患儿的治疗依从性。本研究例2首先用泵雾化吸入，患儿配合度差，改为氧气驱动雾化，同时吸入高浓度氧，患儿血氧饱和度升高，依从性较好，烦躁减轻。为提高较小及烦躁患儿的治疗依从性，还可使用镇静剂，如苯巴比妥、安定、水合氯醛等。患儿使用镇静剂可减少氧消耗，减轻心脏负荷，减慢心率及呼吸频率。镇静剂减慢呼吸频率的同时，可使气道内气流由湍流转为层流，减轻了喉梗阻。本组病例均给予苯巴比妥镇静，其中例2烦躁较重，重复给予镇静剂多次。患儿重复给予镇静剂可增加镇静程度，维持镇静水平，可引起患儿呼吸抑制，一定要注意密切观察患儿病情变化，尽量减少应用次数。

减轻喉梗阻的方法还有气管插管、气管切开、环甲膜穿刺。气管切开及环甲膜穿刺由于损伤大现已较少应用。对于Ⅲ、Ⅳ度喉梗阻、经药物治疗后短期症状不能缓解、呼吸困难加重者可采用损伤相对较小的气管插管机械通气或面罩持续呼吸道正压通气。本研究中例2病情开始呈进行性加重，考虑给予气管插管或面罩持续呼吸道正压通气治疗，但患儿家长考虑损伤大、花费高、风险大而未实行。

总之，小儿急性喉炎易并发喉梗阻，需紧急抢救。及时予以吸氧、镇静剂、糖皮质激素治疗，必要时给予抗生素及抗病毒药物。糖皮质激素最好选择局部用药，雾化吸入应选择噪音小、依从性好的氧动力雾化吸入。对于经药物治疗病情无法缓解的危重病例，可考虑气管插管机械通气治疗。

［1］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2002:1162-1164.

［2］涂国华，周丽枫，刘大波.小儿声音嘶哑86例分析［J］.山东医药，2007，47(18):29.

［3］张晓蔚，赵秀珍.布地奈德雾化吸入用于小儿急性喉炎并喉梗阻42 例效果观察［J］.山东医药，2009，49(47):116.

［4］陈育智.儿童支气管哮喘的诊断及治疗［M］.北京:人民卫生出版社，2004:145.

［5］王晓箐.超声雾化吸入和氧动力雾化吸入的临床对比研究［J］.护理实践与研究，2011，8(12):15-16.

［6］殷磊.护理学基础［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2004:112-116

［7］叶钦，江梅英，林芳.氧气驱动雾化吸入在全喉切除术患者中的应用研究［J］.国际护理杂志，2007，26(4):379.