乳腺癌根治、子宫切除术后双侧输尿管癌1例报告并文献复习

韩兴宝，邹 雲，王 一，郭战军，刘 雨，孙 光

(天津医科大学第二医院，天津 300211)

输尿管肿瘤在上尿路肿瘤中发病率较低，且男女比例约为3∶1［1］。同时发生双侧输尿管癌非常罕见。我院于2008年7月收治乳腺癌根治、子宫切除术后双侧输尿管癌1例，现结合文献复习报告如下。

1 资料分析

患者女，67岁，主因“间歇性全程无痛肉眼血尿3 d”入院，伴右下腹及右腰部疼痛不适。查体右肾区叩击痛，右下腹压痛。余无明显阳性症状和体征。既往身体状况一般，14年前行乳腺癌根治术，10年前行子宫及附件切除术，发现糖尿病病史1年，余无特殊疾病史，无肿瘤家族史。入院前B超检查示右肾重度肾窦回声分离，皮质菲薄，左肾轻度肾窦回声分离;右输尿管扩张至膀胱，由中段延续至下段，管腔内可见低回声分离，开口可见低回声结构;左输尿管轻度扩张至膀胱。肝、肾功、电解质检查正常，轻度贫血，血红蛋白101 g/L。3次尿脱落细胞学检查(吖啶橙染色)2次未见瘤细胞，1次见可疑瘤细胞。双肾、盆腔CT平扫+强化示双肾积水，以右侧为著。右输尿管走行区至右输尿管口可见软组织密度影，有强化效应，边缘较清晰，密度较均匀;膀胱右后壁可见不规则软组织密度影，有强化效应，边缘欠光滑，向膀胱内突入，且病变与右侧输尿管口病变关系密切。IVU(静脉尿路造影)检查示右肾不显影，左肾未见异常。为明确膀胱肿物与右输尿管肿物的关系，行膀胱镜检查示二者关密切，考虑为右输尿管肿物突入膀胱所致。为明确左肾积水原因，行输尿管镜检查，见距左输尿管口2 cm处数个小乳头状肿物突入输尿管腔内，长径约2 cm，随取活检。左输尿管活检病理示低恶性移行上皮乳头状癌伴鳞状上皮化生，侵固有膜。考虑患者右输尿管恶性肿瘤可能性大，且存在膀胱病变，遂行右肾、右输尿管全长切除术+膀胱部分切术+左输尿管再植术。手术取右腰斜切口和下腹正中切口，切除右肾和输尿管全长，于膀胱内距肿物蒂部周围2 cm处行膀胱全层切除，行左输尿管肿物上方1 cm至左输尿管开口段输尿管切除，长度为5～7 cm，将残段输尿管拉向膀胱并包埋于膀胱黏膜下隧道内，形成人工抗反流结构。

术后给予对症处理，患者恢复良好，根据术后病理结果，给予GC方案(吉西他滨、奥沙利铂)全身化疗，患者化疗反应较重，输注2 d后暂停化疗。术后病理示右输尿管高恶性移行上皮乳头状癌，局部鳞状上皮化生，侵浅肌层;膀胱高恶性移行上皮癌，侵肌层;左输尿管低—高恶性移行上皮乳头状癌，侵固有膜全层。术后规律复查，未出现明显并发症。术后1年4个月查体发现膀胱占位，行经尿道膀胱肿瘤电切(TUR-BT)，病理结果示膀胱高恶性移行细胞乳头状癌2～3级，术后规律灌药和行GC全身化疗。术后2年再发膀胱癌，电切术后病理示高恶性移行上皮乳头状癌，侵固有膜。

2 讨论

Gracia等［2］1958年首次报道了双侧输尿管移行细胞癌患者1例，国内李茂怀等［3］于1987年首先报道了原发性双侧输尿管癌1例。由于同时发生双侧输尿管癌者罕见，绝大多数文献为散发报道。本例既往行乳腺癌根治术和子宫全切术(因子宫内膜癌行手术治疗)，由于此类情况罕见，目前尚缺乏大样本的调查研究证实泌尿系外肿瘤与移行细胞癌之间的关系，但从疾病进程来看，两种疾病存在相关联系的可能性不大，考虑为两类相对独立的疾病，但不排除外源性肿瘤使尿路上皮癌发病率增高的可能。

典型上尿路肿瘤临床表现为间断性全程无痛肉眼血尿，原发性输尿管癌临床表现主要为血尿(无痛性肉眼血尿居多)、腰痛、腹部包块，但缺乏特异性。王文涛等［4］报道了76例原发性输尿管肿瘤，证实肉眼血尿、腰痛、肾积水是输尿管癌的三大临床表现，其发病部位73%发生在输尿管下段，24%发生在中1/3段，3%发生在上1/3段［5］。尿路上皮肿瘤发病因素很多，吸烟为其明确病因。原发性肾盂输尿管癌40%～70%与吸烟有关［5］。患者无相关病史。

原发性输尿管癌早期不易确诊，应结合临床表现及辅助检查综合分析。B超或彩色多普勒超声检查是首选，可较早发现肾积水或输尿管扩张，其超声影像表现为扩张的输尿管远端见管壁局限性或弥漫性增厚，出现团块时与管壁分界不清，边缘不规则，团块回声强度较结石低，后无声影，CDFI(彩色多普勒血流显像)能显示其内部有血流信号。对输尿管肿瘤，超声能显示肿块形态、大小、结构及局部输尿管壁浸润程度［6］，但对输尿管癌的病灶显示率较低，最高66.7%［7］。多层螺旋CT三维成像技术可直观反映尿路梗阻端的形态，可作为其他检查不能确诊时的首选。早期输尿管癌的64排螺旋CT表现主要特征是管壁不规则增厚、管腔狭窄或闭塞、腔内见软组织肿块，增强后更为明显，以及继发的上段尿路扩张积液［8］。早期输尿管癌患者IVU检查常易漏诊，而晚期病例常因输尿管严重梗阻、患肾功能不良而不显影，其对输尿管癌的诊断价值有限。MRU(磁共振尿路造影)可弥补IVU检查患肾不显影的不足，从三维结构上显示梗阻段输尿管形态。目前输尿管镜逐渐应用于临床，对影像学不能明确肾积水病因的患者具有重要意义，可直视下观察病变部位，同时取活检，明确占位的良恶性，其阳性率为72%～94%［9］。尿脱落细胞学检查找到肿瘤细胞对定性诊断有帮助，吖啶橙染色法的阳性率与肿瘤分级有关。周任远等［10］报道，其对膀胱移行细胞癌的诊断阳性率可达71.7%。

输尿管癌除需与引起血尿的其他尿路上皮肿瘤鉴别外，还需与X线透视的阴性结石、血凝块、息肉及炎症、结核等相鉴别。结石、血块可随体位改变而移动，且结石与血凝块无明显强化效应，CT值的测量对其诊断有一定帮助。息肉发病年龄较小，好发于输尿管上1/3段，为条状充盈缺损，有蒂，管壁光整，无破坏和增厚［11］。输尿管炎症常引起管腔渐进性狭窄，范围一般较长，增厚的管壁较均匀，无肿块形成，尿路刺激症状可提示诊断［12］。输尿管结核多继发于肾结核，病变范围亦较长，呈串珠状或虫蚀状管腔狭窄，管壁不规则增厚，输尿管不扩张［13］。

原发性输尿管癌首选手术治疗，患肾输尿管全长加膀胱袖口状切除术仍是标准术式［14］，可减少输尿管残段癌和膀胱癌的复发。但由于双侧输尿管癌的特殊性，临床中很少行双侧输尿管癌标准术式，因该手术方式可造成人工尿毒症，术后需终生透析，对患者生活质量造成严重影响，最后多死于心力衰竭、肺部感染等并发症而非肿瘤本身。目前双侧输尿管癌手术方式通常采用保留肾单位的手术。分析国内1986年以来报道的7例中，行双侧输尿管下段切除、输尿管膀胱吻合术者1例［3］;行双侧肿瘤段输尿管切除、输尿管端端吻合术者1例(双侧输尿管癌非同期发生)［15］;行左侧输尿管中下段及管口周围膀胱袖口状切除加输尿管皮肤造瘘术者1例，右侧肿物位于输尿管上段，手术方式未作报道［16］;行双侧输尿管下段切除、膀胱袖口状切除、双侧输尿管再植膀胱吻合术者1例［17］;行一侧激光烧灼术、对侧肾输尿管全长切除术1例［18］。本例患者手术方式为右肾全切、右输尿管全切、膀胱部分切除术及左输尿管再植术。我们认为，对于双侧输尿管癌手术方式的选择，可参考以下原则:①术前双侧输尿管占位诊断明确时，应从组织学上明确诊断，明确肿瘤的良恶性及分期分级;②保留肾单位时，除需考虑肾功能外，还应考虑输尿管梗阻程度、肿瘤大小、肿瘤级别及手术的操作难度;③如双侧肾功能良好，分期早，恶性程度低时，应保留双侧肾单位，反之酌情保留一侧或双侧肾单位;④如某侧肾功能损害严重，保留肾单位意义不大，该侧可行标准术式，无需明确占位性质;⑤保留肾单位的术式可考虑肿瘤段输尿管切除、输尿管端端吻合术，肿瘤段输尿管切除、输尿管膀胱再植术或输尿管皮肤造瘘术或输尿管替代术、输尿管腔内激光电灼术等;⑥肿瘤段输尿管切除后残段输尿管的处理应以尽可能恢复正常排尿结构、提高生活质量为原则。若肿瘤位于输尿管中上段，建议行输尿管端端吻合术;如肿物靠近肾盂或肿物过大、切除后无法吻合或行输尿管皮肤造瘘等，不建议保留该侧肾单位;如肿瘤位于输尿管下段，则行肿瘤段输尿管以下输尿管切除、膀胱袖口状切除，切除后如残段输尿管长度足够，则行输尿管再植术，长度不够时则行输尿管皮肤造瘘术或输尿管替代术。

双侧输尿管癌患者，如身体条件允许，建议术后辅以全身化疗及酌情膀胱灌注，以减少输尿管、膀胱肿瘤复发。目前常用的是GC方案，其疗效确切，是治疗晚期尿路上皮癌的有效方法。胡礼炳等［19］报道GC对转移性尿路上皮癌的治疗总有效率为48.1%，许清泉等［20］亦报道GC方案治疗晚期尿路上皮癌近期总有效率为47.6%。双侧输尿管癌与单侧输尿管癌一样，其预后及肿瘤复发不仅与肿瘤分期、分级有关，还与肿瘤组织的坏死程度、血清碱性磷酸酶水平和白细胞计数有关［4］。

总之，双侧输尿管癌在诊断、治疗、预后方面与输尿管癌有相似之处，但又有其特殊性。临床中应全面考虑，把握手术原则，多种诊断、治疗手段综合应用，以达到最佳的诊治效果。

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