标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效观察

2013-04-07张云侠周修玉刘传建

山东医药 2013年26期

张云侠，周修玉，刘传建

(1 德州市第二人民医院，山东德州 253000;2 德州市人民医院;3 荣成市人民医院)

重型颅脑损伤发病突然，病情凶险，严重威胁患者生命，临床治疗应迅速进行颅内减压。常规骨瓣开颅术对病灶暴露不够充分，减压不够完善。标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效较好，提高了患者的预后，减少了并发症的发生。2009年1月～2012年12月，我们对96例重型颅脑损伤患者行标准外伤大骨瓣开颅术，与常规骨瓣开颅术的疗效比较，探讨标准外伤大骨瓣开颅术的临床价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择我院2009年1月～2012年12月重型颅脑损伤患者96例，入院时GCS评分均＜8分，受伤时间均＜12 h。伤后持续昏迷16例，一侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大10例，其他患者伤后意识清醒。致伤原因:车祸36例，坠落12例，摔跌25例，殴打23例。随机分为观察组和对照组，观察组48例，其中男28例、女20例，年龄23～73(34.5±3.6)岁，采用标准外伤大骨瓣开颅术;对照组48例，男25例、女23例，年龄21～77(36.3±4.2)岁，采用常规骨瓣开颅术。两组性别、年龄、受伤时间、病情程度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法观察组采用标准外伤大骨瓣开颅术:颧弓上耳前1 cm做切口，向耳廓后上方延伸达到顶骨结节，沿正中线至额部发际，选择5～6个钻骨孔，主要的三个孔位于额骨颧突后、额突眉弓下靠近中线、耳前尽量靠近颞底，其余2～3个孔在切口内，保证额底暴露充分，暴露颞底时咬除碟骨嵴外1/3，向中颅窝底扩大。进行硬膜外血肿清除，处理硬脑膜，进行颅内止血，打开硬脑膜，暴露顶叶、前颅底及中颅底，此时额叶、颞叶完全显示清楚，进行彻底清除脑坏死组织及血肿同时止血。如果术中发生严重的急性脑膨出，可切除额极及颞极，进行内减压。术中尽量采取减张缝合硬脑膜。对照组采用常规骨瓣开颅术:术中根据头颅CT，确定血肿位置，在额颞顶部行直径略大于血肿直径的马蹄形皮骨瓣，根据术中脑水肿情况决定是否缝合硬膜及还纳骨瓣。由于患者脑挫裂伤严重，继发性脑水肿发生机率较高，为保证术后减压充分，采取敞开硬膜去骨瓣减压。

1.3 疗效评定良好:GOS评分为5分;中残:GOS评分为4分;重残:GOS评分为3分;植物状态:GOS评分为2分;死亡:GOS评分为1分。以良好病例数所占总病例数比值计算良好率。观察两组术后脑切口疝、脑积水、硬膜下积液、外伤性癫痫、切口脑脊液漏发生情况并计算发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计，计量资料采用表示，等级资料采用秩和检验，两独立样本采用t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效观察组术后良好26例、中残9例、重残5例、植物状态3例、死亡5例，良好率54.2%;对照组分别为 12、7、16、5、8 例及 25.0%，观察组良好率高于对照组(P＜0.05)。观察组术后病死率为10.4%，对照组为16.7%，观察组病死率低于对照组(P ＜0.05)。

2.2 术后并发症观察组术后脑切口疝、脑积水、硬膜下积液、外伤性癫痫、切口脑脊液漏发生率分别为 6.3%(3/48)、10.4%(5/48)、8.3%(4/48)、4.2%(2/48)、4.2%(2/48)，硬膜下积液发生率分别为 22.9%(11/48)、12.5%(6/48)、35.4%(17/48)、4.2%(2/48)、6.3%(3/48)，观察组脑切口疝与硬膜下积液发生率均低于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

重型颅脑损伤有较高的致残率与致死率，外科手术治疗仍是治疗重型脑损伤的有效方法［1，2］。重型颅脑损伤常伴严重脑挫裂伤及恶性颅内高压，手术关键在于充分降低颅内压、清除颅内血肿及坏死脑组织、减少脑水肿、充分止血［3，4］。标准外伤大骨瓣开颅术作为重型颅脑损伤的一种较好的方法，临床疗效有效。术中骨窗是否能够充分暴露脑内结构、是否能进行颅内血肿及坏死组织的清除是防止继发性脑水肿及脑出血的关键，也是患者预后好坏的关键［5］。

常规骨瓣开颅术在额颞顶部进行骨瓣减压，骨窗直径接近血肿的直径，骨窗较小［6］，不能充分暴露额叶、额极、颞极及颞叶底部，同时不能充分显示前颅底窝与中颅底窝［7，8］。因此在术中血肿及坏死脑组织清除达到彻底较困难，使减压未达到充分，过高的颅内压导致脑水肿，使脑组织向减压窗膨出，颅内压灌注以及脑水肿可导致脑组织向减压窗膨出，并嵌顿在骨窗缘，加重了脑部缺血缺氧，脑部血液循环障碍，进一步增加脑水肿及脑膨出，形成恶性循环［9，10］。

基于常规骨瓣开颅术的弊端，美国首先将标准外伤大骨瓣开颅术作为治疗重型颅脑损伤的有效手术方法［11］。近年，国内将其大量应用于临床，取得了较好的疗效［12，13］。虽然此方法对头皮和颅骨损伤较大，但对脑组织损伤不大，可有效降低局部与整体脑内压，降低继发性脑水肿的发生，最大限度保护了大范围受累的脑组织。本研究发现，标准外伤大骨瓣开颅术方法具有如下优点:骨窗大，能够充分暴露额叶、颞叶、颞极及额极，充分清除血肿及坏死脑组织，降低颅内压，充分止血;对前颅窝底及中颅窝底暴露充分，控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦撕裂，可彻底有效地止血，降低迟发性血肿的发生，可抬起颞叶使颞叶底面减压充分，有利于颞叶沟回疝复位;咬除蝶骨，解除侧裂静脉压迫，有利于脑疝自行复位;能够有效打开侧裂池、颅底诸池，释放血性脑脊液，减轻血管痉挛［14］;术中采取减张缝合硬脑膜，防止硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔，降低颅内感染的发生率;防止术后大脑皮质与皮下组织粘连，降低脑脊液切口漏的发生;防止脑组织从切口膨出，避免脑组织切口疝形成［15］。总之，标准外伤大骨瓣开颅术能够充分降低颅内压，彻底止血，促进局部脑血流，提高脑动脉血氧分压，防止继发性脑水肿及脑疝的形成，降低病死率及致残率。

本研究显示，观察组良好率高于对照组、术后病死率低于对照组，提示标准外伤大骨瓣开颅疗效较好，能够降低病死率。观察组脑切口疝与硬膜下积液发生率均低于对照组，提示标准外伤大骨瓣开颅术能够降低脑切口疝及硬膜下积液的发生率。因此，对于重型颅脑损伤患者，尤其是合并有广泛脑挫裂伤或弥漫性脑肿胀的患者，标准外伤大骨瓣开颅术的疗效优于常规骨瓣开颅术。

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