提睾肌在成人疝修补术中的应用

何运胜，刘小波，刘小红，姜淮芜

(1梓潼县中医院，四川梓潼622150;2四川绵阳四○四医院)

腹股沟疝是普外科常见病、多发病之一，以手术治疗为主［1］，无论张力疝修补还是无张力疝修补，正确处理提睾肌对提高腹股沟疝治愈率、降低疝复发率均有重要意义［2］。2000年1月～2008年1月，我们对180例腹股沟疝患者行疝修补术，均保留提睾肌作充填材料，取得较好效果。现对其临床资料回顾性分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 180例腹股沟疝患者，年龄19～88(67.4±1.5)岁。病史5个月～60 a。其中股疝29例、斜疝78例、直疝54例、复合疝19例;单侧115例、双侧65例;疝分型［3］:Ⅰ型16例、Ⅱ型78例、Ⅲ型63例、Ⅳ型23例;合并前列腺增生42例、高血压病18例、慢性阻塞性肺疾病9例、糖尿病22例。将180例腹股沟疝患者分为张力组70例(2000年1月～2003年12月就诊)与无张力组(2004年1月～2008年1月就诊)110例，两组一般资料具有可比性。

1.2 手术方法 张力组行张力疝修补术:采用连续硬膜外麻醉，于耻骨结节与髂前上棘连线中点上2cm作一平行于连线的横切口，长约5cm，分层切开皮肤，皮下组织，Scaper筋膜，腹外斜肌腱膜，显露出髂腹股沟及髂腹下神经并加以保护。切开提睾肌并分成两叶，确保提睾肌不被撕裂，并于疝囊最高位处环行游离提睾肌加以保护。处理疝囊。剪开腹横筋膜至耻骨结节，将腹膜前脂肪压向上方，看清耻骨梳韧带，按Shouldice的方法缝合各层。将制备好的提睾肌充填于第二层与第三层之间，缝合各层，重建外环，关闭切口。术后用500 g沙袋压迫切口24 h。手术步骤可详见何运胜等［4］改良Shouldice加提睾肌成人疝修补方法。

无张力组行无张力疝修补术:前面步骤同上，切开提睾肌并分成两叶，确保提睾肌不被撕裂，并于疝囊最高位处环行游离提睾肌加以保护，处理疝囊，从内环中点下方进入腹横筋膜深面，稍加分离造就一个潜在腔隙。将自制15cm×10cm平片(系聚丙烯纺织的一层长方形不可吸收材料)平铺于此腔隙内，并将精索套入平片尾端，完成第一次内环重建，平片的四边一同达到肌耻骨孔的四界。然后将游离的提睾肌紧贴缝合于腹横筋膜之上，再将另一张自制15cm×5cm平片平铺于上，置入腹外斜肌腱膜下、弓状缘和腹内斜肌浅面，完成第二次内环重建，复位精索，关闭各层。术后用500 g沙袋压迫切口24 h。手术步骤可详见何运胜等［5］二次内环重建全腹股沟疝修补方法。

1.3 观察指标 观察两组阴囊血肿、切口下积血或(液)发生情况，术后3个月行腹股沟疼痛分级语言评价(VRS)对比［6］:0级无痛，Ⅰ级轻度痛，Ⅱ级中度痛，Ⅲ级重度痛。术后随访4～10 a，了解复发情况及提睾肌功能。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.5软件包，率的比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

1.5 结果 术后张力组发生阴囊血肿8例，切口下积血或(液)7例，无张力组无阴囊血肿、切口下积血或(液)病例。张力组疼痛分级为 0级 29例(41.4%)、Ⅰ级25例(35.7%)、Ⅱ级11例、Ⅲ级5例，无张力组分别为 68(61.8%)、42(38.2%)、0、0例。两组疼痛分级0级率比较，P＜0.05。术后随访4～10 a，两组均无复发;提睾肌功能同健侧一样正常，未见阴囊下垂松弛现象。

2 讨论

疝的发生是因为局部的薄弱或缺损，一旦腹内压增高，即可发生斜疝、股疝、直疝［7］。腹股沟疝修补术已有100余年历史，总体效果满意，然而传统腹股沟疝修补术修补复发率约为11.3%，而无张力修补术复发率为1%～5%［8］，如何提高疝修补的成功率是近年研究的热点。

提睾肌是由腹内斜肌和腹横肌下缘移行下来的袢状肌束，肌束和其间的结缔组织形成一层，向外下方附着于腹股沟韧带深面，向内下延入阴囊，包绕精索和睾丸。提睾肌厚1.0～2.5 mm，其强度以中央处稍弱，两侧于联合腱及腹股沟韧带附着处稍强。在实际临床观察中发现，疝囊越大，下垂的重力逐渐加大，提睾肌就越发达越厚［4］。提睾肌具有丰富的血循环，利用自身组织加强后壁，从而使之后壁在未增加张力的情况下增加生物组织厚度，有利于后壁的加强。正确处理提睾肌对提高腹股沟疝治愈率、降低疝复发率有重要意义［2］，目前文献很少提及利用提睾肌来进一步加强腹股沟管后壁，通常手术时将提睾肌切开寻找疝囊，游离疝囊并于内环口处切断并切除提睾肌［9］。

在张力疝修补中，Shouldice是腹横筋膜的多次折叠缝合，血运不丰富的筋膜对筋膜，不易粘连，间夹血循环丰富的提睾肌，有利于各层组织的愈合;而在无张力疝修补两层平片之间，间隔有腹横筋膜和提睾肌等组织，利于纤维组织分别长入两层平片的网孔［10，11］，故在腹股沟管后壁就由两层平片间夹腹横筋膜、提睾肌等组织共同构成，形成了以非吸收补片细丝作为机械性密封的成分和其间充满胶原组织，即完整坚实的纤维结缔组织生物板，最终形成一个“人工腹壁”［12］，使耻骨肌孔与周边组织形成浑然一体，如同微隆球面弧形，对抗强大的腹内压;保留提睾肌也一并保护了生殖股神经和提睾肌耻骨束，有利于内环的“掩闭器机能”和“括约肌能”及男性性功能的保护［13，14］。保留提睾肌并不会影响疝囊高位结扎与内环口的解剖及重建，同时使术后患者仍具有同健侧一样的提睾功能［15］，且生活质量高。Sachs等［4］曾利用提睾肌与精索内筋膜叠瓦缝合修补，亦收到良好效果。鉴于此，完全可用提睾肌作充填材料，以加强疝修补术中腹股沟管后壁的修补。

本研究结果显示，疝修补术中保留提睾肌后患者未述特殊不适，随访4～10 a未发现复发，手术侧提睾肌功能良好，生活质量方面患者腹股沟疼痛分级评分未增加。故认为保留提睾肌作充填材料加强疝后壁在传统疝修补术及无张力疝修补术中均有较高的应用价值。对于利用提睾肌充填在两层补片之间以后的组织学改变有待下一步研究。

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