中西医结合治疗先天性处女膜闭锁合并阴道腺癌1例
2013-04-07胡慧
胡 慧
上海中医药大学附属曙光医院(上海 200021)
先天性处女膜闭锁合并阴道腺癌,临床罕见,未见文献报道。其中阴道腺癌患者的5年生存率较低,西医对于阴道腺癌的治疗多以放疗、手术及化疗为主,患者放、化疗及术后的生存质量差,且治疗后易复发和转移。本病例采用中药联合手术、化疗获得较好疗效,报道如下。
典型病例 患者,戴某,女,62岁。因“周期性腹痛、腹胀40余年”于2010年6月17日入院。患者原发性闭经,周期性腹痛腹胀40余年,腹围进行性增大,因先天性处女膜闭锁羞于就医,从未诊治,此次因逐渐出现大便困难,尿急尿不尽感求治于本院妇科。患者病程中腹胀腹痛,大便困难,尿急尿不尽感,无胸闷心慌,无双下肢浮肿,胃纳尚可,夜寐安。患者否认高血压、糖尿病史。否认结核、伤寒、肝炎等传染病史。否认手术外伤史。已婚未育,夫体健。父母已故,自然死亡。兄弟姐妹6人体健,家族其他成员无类似病史,否认家族性遗传疾病史。妇科检查:外阴发育欠佳,阴毛稀少,尿道口下方处为实性,未见处女膜缘及阴道口。肛指检查:盆腔可触及一包块20cm×22cm,质硬,活动度差;直肠内未触及明显赘生物。查体:T:36.8℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:120/80mmHg;心肺无异常,乳房发育良好。腹部膨隆,无明显压痛、反跳痛、肌卫,可触及一包块达脐上4指,约20cm×22cm大小,质偏硬,活动度差。肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。实验室检查:B超:腹腔实质占位:210mm×180mm×145mm,界清,形态欠规则,回声不均,见片状高回声,未见血流;肝实质回声粗糙,胆胰脾肾输尿管未见异常。胸片:未见异常。盆腔CT:下腹部及盆腔巨大囊实性占位达脐上6cm,下达宫颈,16cm×17cm×25cm;考虑附件来源囊腺瘤可能大,肠系膜来源不能除外。血CA125:49.40U/ml,CA199:93.38U/mL,AFP、CEA:均正常范围。入院诊断:西医诊断:1.盆腔包块待查(卵巢恶性肿瘤?消化道恶性肿瘤?)2.先天性处女膜闭锁;中医诊断:癥瘕,气滞血瘀。入院后完善相关辅助检查,排除手术禁忌,于2010年6月22日予行剖腹探查术,术中见:子宫萎缩,宫底部可见小肌瘤2cm×2cm,二侧输卵管卵巢外观正常,盆腔内腹膜、大网膜均见散在褐色组织,子宫下段膨大成巨大囊性包块约20cm×18cm×25cm。予行全子宫切除+双附件切除术+部分阴道切除术,术中发现肿块内为大量巧克力样液体,共吸取液体3500mL。剖视标本见阴道顶端菜花样病灶,未见明显宫颈样组织,输卵管内有褐色质硬胶状组织。术后病理:阴道腺癌;子宫浆膜多发性平滑肌瘤;老年性内膜;肌壁及左右宫旁组织、标本下切缘未见癌浸润。双侧输卵管伴间质出血,卵巢白体,未见癌浸润。术后诊断:西医诊断:①阴道腺癌;②先天性处女膜闭锁;③子宫肌瘤;中医诊断:癥瘕,气滞血瘀。术后按患者及家属意愿未予进一步盆腔淋巴清扫术及化疗,术后予以抗感染、支持治疗。术后第二天,患者发热、腹胀、未排气排便,给予中药(莱菔子、法半夏、厚朴、赤芍、白芍、牡丹皮、炒枳壳、延胡索、制香附子、车前子(包煎)各10g,青皮、陈皮、制大黄(后下)各6g),武火煎煮开,继用文火浓煎至100mL,1d1剂,少量多次服,行气消痞除满,患者排气后停服中药。术后第6天患者精神萎,纳差,腹胀,乏力,低热,夜寐梦多,证属脾胃亏虚,气阴两伤,治拟理气健脾,佐以益气养阴,给予中药汤剂(党参、谷芽、麦芽、炒山楂、炒神曲、炙黄芪各15g,炒白术、娑罗子、白扁豆、白芍、云茯苓、太子参、麦冬、酸枣仁各12g,合欢皮、制香附子、柴胡、藿香、佩兰各9g,川厚朴、炙甘草各6g,木香、白蔻仁、枳壳各3g,武火煎煮开,继用文火煎至250mL,复加水同样煎开,两剂混合,分两次顿服,早晚饭后半小时各1次。术后患者恢复良好,予行紫杉醇+卡铂化疗6次。化疗期间因患者恶心明显,偶有呕吐,吐出胃内容物,故停服中药,予以补液支持治疗。化疗间歇期患者时有乏力纳差,腰酸,腹胀,便秘,证属脾气亏虚,治拟健脾和胃,给予中药(蒲公英、炙黄芪各30g,党参、沙参各20g,炒谷芽、炒麦芽各15g,赤芍、白芍、苍术、白术、淮山药、土茯苓各12g,竹沥半夏、炙鸡内金各9g,竹茹、青皮、陈皮各6g)治疗,武火煎煮开,继用文火煎至250mL,复加水同样煎开,两剂混合,分两次顿服,早晚饭后半小时各1次。6次化疗结束后,患者一般情况尚可,无腹痛腹胀,无发热,纳平,夜寐欠安,大小便调,只见口干,乏力,属气阴两虚,治以益气养阴,佐以祛邪,给予桑寄生、生地各15g,夏枯草、知母、黄柏、女贞子、枸杞子、白花蛇舌草、半枝莲、僵蚕、川续断、川牛膝、南沙参、北沙参各12g,武火煎煮开,继用文火煎至250mL,复加水同样煎开,两剂混合,分两次顿服,早晚饭后半小时各1次。患者化疗结束后两周随访1次,给予院内制剂增免抑瘤颗粒口服以益气养阴,扶正祛邪。定期检查肝肾功能、血常规、尿常规、肿瘤指标、B超、胸片等,术后随访至今27个月,患者目前一般情况良好,无复发迹象。
讨 论 先天性处女膜闭锁是指处女膜无孔,而致阴道不能向外贯通。中医称本病为“鼓”或者“鼓花头”[1],即《广嗣纪要·择配篇》所指 “五不女”之一。多发现于青春期后,第二性征发育,而无月经初潮,但却伴有周期性下腹痛,因经血不能外流,积存在阴道与宫腔内表现为腹部包块,当阴道积血达到一定体积时可压迫膀胱而有尿频及排尿困难,压迫直肠可有肛门坠胀。体检可发现有一层蓝紫色薄膜膨隆在阴道口。且肛诊时在盆腔较低部位可触及一张力大的囊性包块。先天性处女膜闭锁的治疗相对简单,多采取西医手术治疗,预后好。
原发性阴道腺癌罕见,大约4%-5%的原发阴道癌为腺癌。原发性阴道腺癌多发生在年轻女性,常见于30岁以下的妇女。阴道腺癌临床表现以阴道流血和流水为主,当肿瘤侵及周邻器官时可有尿频、尿痛、血尿、肛门坠胀、下腹及腰腿部疼痛等,妇科检查可见阴道壁结节或乳头状、菜花状肿块突出,可有接触性出血,伴有恶臭,远处转移时可及腹股沟肿大淋巴结。西医治疗阴道腺癌多采取放疗、手术、辅助化疗等。文献报道阴道腺癌的3年生存率为28.1%,5年生存率14.5%[2]。阴道腺癌患者预后较差、生活质量低下。阴道腺癌手术、放化疗结束后,中医药治疗成为不可或缺的主要干预措施,扶正祛邪兼顾,以控制病情反复,减少复发和转移。阴道腺癌属于中医“癥瘕”、“积聚”、“石瘕”、“肠覃”范畴[3]。本病多因忧思郁怒,七情内伤,饮食失节,外感六淫,湿热(毒)内侵,或正气虚弱,脏腑、气血功能失调,气滞、血瘀、痰浊、湿热(毒)之邪作用于机体,气血乖违、瘀血内停,集于胞脉、胞络之中,日久而成。本病的治疗以扶正祛邪为大法。具体治法则依不同分型而定。气滞血瘀型治拟理气活血、攻坚化瘀;痰湿凝滞型治拟健脾利湿、化瘀软坚;湿热瘀毒型治拟清热利湿、解毒散结。临床治疗中应视患者邪正虚实的消长变化而定祛邪为主或以扶正为主。
本病例的治疗特点主要是结合患者具体病程阶段,区别邪正盛衰,分期分阶段辨证论治。①术后:术后患者元气大伤,出现低热汗出、纳差、腹胀、大便不畅等气阴两伤、脾胃虚弱的症状,通过益气养阴、健脾理气改善或减轻术后的不良反应,促进身体尽早康复,赢得及时化疗的最佳时机。②化疗期:化疗药物可导致机体热毒炽盛、津液受损、气血损伤、脾胃失调以及肝肾亏损等,患者多表现为全身乏力、恶心呕吐、脱发,可有骨髓抑制,甚至心、肝、肾功能和免疫功能损伤,治疗多以清热解毒,益气养阴,顾胃气为主。本病患者化疗后胃肠道反应严重,纳差不能服中药,故予西药对症处理、支持疗法。③化疗间歇期:由于手术创伤后的接连化疗,可影响人体细胞代谢功能,导致机体正气亏虚,精液耗损,常出现纳差、厌食、恶心等胃肠反应,消瘦或出现烦躁、烘热、汗出、失眠等症状。对此,予以中药健脾和胃、补养气血、滋补肝肾等方法治疗,可明显缓解上述不良反应,为下一次治疗创造条件。④化疗结束后:病情稳定后坚持服用疗效确切具有益气养阴、扶正驱邪功效的中药。扶正的基本作用是扶益和增强免疫防御系统,以抵抗或清除疾患;祛邪的基本作用是祛除致病性抗原和调整异常的免疫反应,防止疾病发展。中药扶正祛邪可提高免疫功能,抑制肿瘤细胞增殖或延缓增殖速度。
[1]万 全.万氏家传广嗣纪要[M].武汉:湖北科技技术出版社.1986:13.
[2]李淑敏,章文华,吴令英,等.原发性阴道腺癌24例临床分析[J].癌症,2002,21(1):83-86.
[3]陈锐深,张玉珍.谈中医药治疗妇科肿瘤的特点及优势[J].中药材,2000,23(4):231-233.