试论“虚不受补”的机制

陈 逗 北京市房山区中医医院肾病科 （北京 102400）

虚证是以正气虚损为主要矛盾的一种病理反应。《素问·通评虚实论》讲“精气夺则虚”。虚证主要的临床表现：疲倦无力，消瘦，懶言，精神萎靡，面色白，舌质淡，小便频数，大便稀溏，脉迟或虚弱无力等。仔细分析可以分出气、血、阴、阳虚以及具体到某脏虚，如心、肝、脾、肺、肾虚。对于虚证的治疗，《素问·至真要大论》说“衰者补之”，《灵枢》也指出“虚者补之”。为虚证设立了治疗原则。给予补药治疗后，一些患者却出现诸如：口干舌燥、口舌溃疡、咽痛、便干、耳鸣、头晕、脘胀等，而虚的症状也没有好转。这种现象称为“虚不受补”。

“虚则补之”是传统的正治法，扶正可以驱邪，但为什么却助邪了呢？为什么会出现“虚不受补”呢？关于其机制文献资料上有多种说法，如没有“分清以虚为主还是以实为主”，没有“辨别是真虚还是假虚”，没有辨清“气血阴阳的不同和五脏六腑的病理位置”，没有“兼顾胃气”［1］等等。这些是可能的机制。在临床上我们观察到“虚不受补”者大部分为素体痰湿较重的患者，而瘀血较重的患者较少。胃气弱者不受补的深层原因也是因脾胃虚弱，水液不归正化而变生痰浊所致。

为什么痰湿较重的患者不容易受补呢？主要原因是：膜腠中蕴藏痰湿。

膜腠是三焦的重要组成部分，三焦是气液共同的运行通路。陈潮祖先生将此通道演论成“精、气、血、津、液五种基础物质运行出入的通道”［2］。膜腠中蕴藏痰湿，可以使水液气化不及或运行受阻，出现需要津液的脏腑表现濡润不足的燥象，严重时呈现阴虚。当阻于膜腠的痰湿影响了元气的通行与转化，机体会表现气虚、阳虚。虚象掩盖了痰湿的征象，故临床所见症候群为虚证。这时如果因虚用补法，不论是补气药还是补血药、滋阴药、温阳药等，均需从胃肠吸收，经循环系统到达脏腑组织、细胞，必然经过膜腠区域。膜腠既有通道功能，又存在部分气化功能。痰湿阻于膜腠，影响滋养物质的到达，补益作用则不能发挥；在气化区域，生津、补血、滋阴法，所选药物属阴性，阴性药物容易助湿，加重对元气的阻碍；补气、温阳药物属阳，阳性药物易使痰湿邪化热，加重伤津灼液的状态等几种可能的情况，最终造成“虚不受补”。

由于膜腠走行分布在所有的脏腑中，故不受补的症状各异。在临床中我们观察到痰湿蛰伏的膜腠在不同脏腑，补益后表现症状各有特点：如在脾胃，进补后易出现腹胀、恶心、浑身乏力，嘴唇溃疡；在肝胆则易头昏、眩晕、耳鸣、眼胀、视物昏花；在少阴经则易耳鸣、咽中似有痰；在肺则咳痰增多、咽痛、鼻干，甚至鼻中出血或鼻内生疖肿等等。

另外，中医对虚实的认识从来就是辨证的。在八纲辨证中关于机体虚实斗争的状态概括为6种，除了主要表现实证2种、虚证2种外，“正气虚，邪气盛”与“正气虚而有形之邪停留”［3］是两种常见状态，治疗上扶正与驱邪相结合是合理的，“补而不滞”［4］的组方思想为大部分患者提供了有效的治疗。比如名方补中益气丸、六味地黄丸等都体现了补泻兼施的配伍理念。补中益气丸中党参、黄芪补气，白术健脾化湿，陈皮理气化湿，当归补血活血，升麻、柴胡提升清阳之气。本身在配伍上已经考虑到利湿去除病理产物，理气使补而不壅，当归补血以养气，活血以助气行等辅助方面，临床上仍观察到使用该药“不受补”的病例。还有六味地黄丸用熟地、山药、山萸肉三补，泽泻、茯苓、丹皮三泻，配伍严谨，三泻药利湿、清热，佐助三补药发挥作用，但仍有“不受补”的患者。我们判断是补虚与泻实作用的病理层次不在同一个阴阳对立层面上，补益不能有效作用在虚的病理环节上，而是助长了实的病理环节。

原则上“扶正可以驱邪”，是当正与邪形成一个矛盾层的对立双方时，此涨彼可以消，否则不能达到预期的治疗目标。比如患者脾虚症候群明显，而肺内伏有痰浊临床表现不明显，此种虚实就不匹配在同一虚实的阴阳层面上，当补脾气时极容易激动痰湿而助邪，出现“痰湿或痰热蕴肺”的症候群。可见补益与驱邪不能有效作用在患者突出的病理靶位层是“虚不受补”的又一个原因。

［1］李长锤.浅谈“虚不受补”的含义［J］.中医药学刊.2006，24（6）：1087.

［2］宋 兴.临证解惑—陈潮祖教授学术经验研究［M］.四川：四川科学技术出版社.1997：146.

［3］印会河.中医学基础讲稿［M］.北京：人民卫生出版社，2008：193－194.

［4］郭 强.“补而不滞”在补益剂配伍中的应用及临床意义［J］.陕西中医学院学报，2009，32（1）：53－54.