改良单孔腹腔镜阑尾切除术在基层医院的应用

北京市仁和医院（102600）连鸿瑞 涂春明 张海波 杜海军

急性和慢性阑尾炎是普通外科常见疾病，对于大多数基层医院，阑尾切除术是普外科常见手术，我院自2011年3月～2012年6月共收治急性阑尾炎行改良法单孔腹腔镜阑尾切除术45例，取得满意的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年3月～2012年6月共收治急性阑尾炎行单孔腹腔镜阑尾切除术45例，其中男性20例，女性25例。术前病程2h～76h，平均为26h，16例为初次发作，29例有既往右下腹痛病史。所有患者术前均行血常规及腹部阑尾区超声检查，40例患者血常规显示白细胞及中性粒细胞含量升高，36例患者术前超声提示阑尾肿大。术后切除标本均行病理检查显示，急性单纯性阑尾炎9例，急性化脓性阑尾炎33例，急性坏疽性阑尾炎3例，无穿孔型阑尾炎。

1.2 手术方法 所有患者均行单孔腹腔镜阑尾切除术。手术在全麻下进行。经脐部开放法置入10mm套管以建立气腹，将患者调整为头低腿高位，右侧倾斜高于左侧，便于充分显露术区，使小肠肠管堆积于上腹腔，作腹腔内探查，着重探查阑尾位置、炎症程度与肠粘连及卷曲程度、盲肠部位活动度，据此初步判断能否行单孔手术，确认可行后，于10mm套管旁紧贴套管穿刺置入5mm套管，由术者左右手分别把持镜头及分离器械，对于一些活动度较大的阑尾炎，用分离钳夹取阑尾头端固定，取出10mm套管，用弯钳自脐部适当扩张脐部切口，将夹持阑尾的分离钳自脐部提到体外，应用开腹阑尾切除法，分离切除切断并结扎系膜，于阑尾根部做双重4号线结扎，电灼阑尾残端，放回腹腔内，重新建立气腹，探查腹腔内有无出血及积液，可行局部冲洗及止血治疗，若检查术区无活动性出血后，可行脐部伤口缝合，脐环处以不可吸收锋线行间断缝合，皮下行皮内缝合，术毕。

2 结果

手术时间为2 5 ～9 0 m i n，平均为4 0 m i n，出血量为5 ～3 0 m L，平均为10mL，术后有2例患者出现脐部伤口感染，经换药于术后2周内愈合，其余患者伤口均一期愈合。

3 讨论

1984年德国人sernm首先完成了首例经腹腔镜行非急性炎症的阑尾切除术，而1997年navrra等最先报道经脐单孔阑尾切除术[1]。随着微创外科理念深入人心，腹腔镜阑尾切除术及单孔阑尾切除术得以越来越多的开展，并被认为与普通开腹手术相比是可行且安全的手术方式，特别是单孔阑尾切除术，由于伤口隐藏于脐部，而受到了广大患者尤其是年轻患者的欢迎，但由于此类手术的施行大多是借助于带操作通道的腹腔镜或单孔腹腔镜专用器械，而大多数基层医院因资金投入有限而制约了单孔腹腔手术的开展，我院普外科于传统腹腔镜阑尾切除开展基础上，自行改良了操作方法，应用现有的传统腹腔镜手术器械，开展经脐单孔腹腔镜阑尾切除术，取得了满意效果。

在开展此类手术过程中，笔者也总结了一些经验及问题，对于一些较疏松的阑尾周围粘连及系膜卷曲的患者，可行腹腔镜下麦氏点经皮穿刺带针缝线悬吊阑尾体部增加张力及系膜伸展，用电凝分离系膜增加游离度，如有条件，可行超声刀处理系膜及血管，可减少渗血、降低出血风险，效果更好。而对于一些阑尾横径较大、系膜较短及回盲部活动度较小的患者不能视为绝对禁忌，可在腔镜下锐性游离部分回盲部侧腹膜增加活动度，只要注意止血及保护盲肠肠管，并不会增加额外的手术风险，但对于阑尾炎症较重的患者，因为单孔无法行切口保护，切口感染的风险增大应视为手术相对禁忌。对于术中自穿刺孔CO2气体漏气的处理，可选用较大容量的气腹机，也可由助手挤压切口处皮肤或用湿生理盐水纱布填充空隙，减少漏气，但由于单孔腹腔镜手术自身特点，有些手术病人视为禁忌，主要包括：①腹腔内粘连严重；②坏疽、穿孔型阑尾炎，阑尾周围脓肿形成；③肥胖尤其是腹壁脂肪肥厚；④回盲部固定及阑尾与周围脏器广泛粘连；⑤阑尾动脉出血严重。以上应该行多孔腹腔镜手术或开腹手术[2]。

外科微创手术的发展日新月异，使其更广泛的影响了医疗中的各个领域，但随着腹腔镜外科医师队伍壮大及手术技巧的提高，单孔腹腔镜手术将会有更广阔的应用空间。