难治性高血压合并糖尿病1例的护理

谢 芳，陈 洁，俞玲玲

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

难治性高血压（resistant hypertension，RH）又称抵抗性高血压或顽固性高血压，是指对高血压患者实施包括调整生活方式及应用至少3种或以上足量降压药后血压仍不能达正常参考值［1］。糖尿病是心脑血管疾病最重要的因素之一。持久的高血压和高血糖将增加患者脑卒中、心肌梗死、心力衰竭以及肾功能衰竭的风险，严重威胁患者的生命健康及生活质量。2011年2月，本院内分泌科收治1 例RH 合并糖尿病患者，经治疗和护理，病情好转出院，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，17岁。2009年8月确诊为2型糖尿病，使用诺和30R 胰岛素及二甲双胍联合降糖，血糖控制欠佳（空腹血糖12～17 mmol／L、餐后2h血糖18～26mmol／L）。2010年9月出现头晕，外院诊断为高血压，服用安博维、倍他乐克缓释片等降压药，血压控制不稳定，曾在多家医院诊治疗效不明显。为进一步诊治，于2011年2月3日入住本科。入院主诉：头晕、头痛，无胸闷、心悸、恶心、呕吐；入院检查：精神软，颜面潮红，血压202／116 mmHg，随机血糖25 mmol／L；实验室检查：静脉空腹血糖18mmol／L，餐后2h血糖26mmol／L，C肽释放试验提示高峰后延，高血压3 项（血浆肾素－血管紧张素－醛固酮）检查结果显示在正常范围，血去甲肾上腺素106.2pg／ml，血肾上腺素67.4pg／ml，24h尿皮质醇304.5μg／L，血浆皮质醇节律正常；ACTH 兴奋试验及小剂量、大剂量地塞米松抑制试验均无阳性结果；颈部、腹部、肾脏、肾上腺、双下肢及妇科B 超均无异常，垂体平扫＋增强提示垂体微腺瘤。院内外专家会诊结果：高血压原因不明。入院后予替米沙坦、硝苯地平控释片、可乐定、富马酸比索洛尔、甲磺酸多沙唑嗪控释片口服及盐酸乌拉地尔静脉泵维持联合降压；二甲双胍、罗格列酮片及胰岛素静脉泵联合降糖。15d后空腹血糖6.3～10mmol／L、餐后2h血糖8～15mmol／L，胰岛素静脉泵改为胰岛素皮下注射；42d 后血压维持在120～160／80～110 mmHg，盐酸乌拉地尔剂量减小（1～2ml／h）仍静脉泵维持。住院60d病情稳定出院。

2 护 理

2.1 心理护理 不良情绪是血压、血糖控制差的重要因素之一，严重抑郁是引发心血管事件的独立危险因素［2］。本例患者由于疾病久治不愈，血糖、血压控制不佳，加之多次住院治疗耗费了较高医疗费用及耽误学业，使患者心情焦虑、抑郁、失望，同时患者为青春期少女，情绪波动大，住院期间曾多次与父母大声吵架，2次擅自外出，导致血糖、血压一过性升高。护士与患者建立良好的关系，每天3～5次与其交流，耐心倾听患者的内心感受，并表示同情和理解，告知负性情绪对疾病的影响，部分年轻护士给患者QQ 号码，在网上给患者加油、鼓劲，同时给患者送贺卡、挂件、鲜花等小礼物，让患者感受到护士的真心与诚意；与家属沟通，鼓励家属陪伴，与医生协商，让患者、家属参与治疗方案制定，调动患者的主动能动性，及时将监测数据和检查结果告知患者及家属，增强患者及家属治疗信心，2周后患者情绪明显改善，积极配合治疗检查。

2.2 饮食控制 饮食控制是高血压、糖尿病的基本治疗，在高血压合并糖尿病的治疗中更显得至关重要。治疗原则为低糖、低脂、低钠、高纤维素饮食，少量多餐，控制总热卡，以利于血糖、血压平稳［3］。本例患者因年龄偏小，有时会禁不住诱惑额外进食肯德基套餐及巧克力等食物，导致血糖波动，因此耐心劝解，告知饮食控制的重要性；为满足患者青春期生长发育的需要，糖尿病专职护士联合营养科主任为患者制定个体套餐，每天额外补充1只鸡蛋、200ml纯牛奶、2只弥猴桃或1只橙子，经健康宣教及合理调配饮食后，患者基本能配合医院膳食。

2.3 密切病情观察 密切观察患者有无头晕、头痛、恶心、呕吐等高血压症状，准确、及时的血糖、血压监测为医生调整药物剂量和治疗方案提供了客观依据，同时也为患者合理饮食和运动提供参考，增强患者治疗的信心。患者住院期间每2h监测血压1次，水银柱血压计测量时注意尽量选择同一体位、同一部位。使用胰岛素静脉泵降糖期间，每2h监测微量法血糖1次，胰岛素调整为皮下注射4次／d时，监测微量法血糖7次／d（三餐前后和睡前）。

2.4 用药护理

2.4.1 准确给药 降压治疗：用盐酸乌拉地尔100mg＋NS 30ml微泵静脉维持，期间联合硝苯地平控释片、替米沙坦、可乐定、富马酸比索洛尔等口服药物治疗，可以互相抵消彼此的副作用且有协同降压作用。降糖治疗：常规优泌林20IU＋NS 40ml微泵静推维持，速度根据血糖调整，血糖平稳后改为赖脯胰岛素＋甘精胰岛素皮下注射联合二甲双胍、罗格列酮片口服降糖治疗。给药过程，根据医嘱准确及时调整剂量，口服降糖、降压药物要服药到口，避免患者漏服或擅自调整微量泵速度；选择肘部以上静脉作好外周静脉留置针置管，每48～72h更换静脉穿刺部位，每天2次用等渗盐水冲管，以防因输注速度缓慢而堵管；经常观察静脉穿刺部位有无红肿、硬结，警惕静脉炎的发生。

2.4.2 药物不良反应的观察及护理 密切观察药物的不良反应，如有无头晕、黑朦、出汗、心悸、乏力、饥饿、意识改变等，随时警惕患者体位性低血压、低血糖的发生。指导患者床边备糖果、饼干；经常询问患者的主诉，如有不适及时处理。本例患者入院后第10天在夜间数次出现一过性低血压和低血糖现象，经调整药物剂量、改变体位及进食后缓解。

2.5 运动指导 运动治疗是高血压、糖尿病患者的基本治疗之一，运动能增强体质，改善患者的心理状态，增强胰岛素的敏感性，降低血糖、血压，增强心血管的功能。根据血压昼夜变化规律，避免血压高峰时间行肢体功能锻炼，防止因活动后血压进一步升高而发生脑血管意外［4］。本例患者入院初期因血压、血糖过高，指导患者卧床休息，餐后在床上活动15～20 min，以利降糖、降压；病情稳定后，指导患者在家属陪护下携带充电微泵仪（充电微泵仪带有蓄电池，充电后可连续使用2～5h）在病区阳台、走廊内散步20～30min，注意安全，患者及家属均能积极配合。

2.6 健康教育 高血压和糖尿病为慢性疾病，健康教育贯穿患者治疗始终。同时健康教育不应只针对患者本人，家属的健康教育也非常重要［5］。患者住院期间，向患者及家属宣教高血压、糖尿病相关知识，做好疾病预防的意义，自测血压、血糖的方法及注意事项，使患者掌握高血压、高血糖极危情况及低血压、低血糖紧急事件的观察及处理方法；告知患者疾病现状、主要治疗方法，督促患者按时服药，养成良好的生活习惯，合理安排饮食；嘱患者出院后定时监测血压、血糖并记录，定时门诊随访。

3 小 结

RH 和糖尿病是一慢性病程，需要医、护、患等多方长期共同努力，才能有效地控制血压、血糖。良好的心理状态是患者及家属坚持疾病正规治疗的强大精神支柱，合理的饮食和运动是治疗本病的基础，良好的血糖、血压控制是治疗本病的关键，规范用药是治疗本病的重点，系统有效的健康教育可以提高患者的治疗依从性，降低患者心脑血管的发病率和病死率，提高患者的生活质量。

［1］Hermida RC，Ayala DE，Calvo，et al.Efects of time of day of treatment on ambulatory blood pressure pattern of patients with resistant liypertension［J］.Hypertension，2005，46（4）：1053－1059.

［2］张帆，胡大一，杨进刚，等.高血压合并焦虑、抑郁的发病率和相关危险因素分析［J］.首都医科大学学报，2005，26（2）：140－142.

［3］束旻.22例糖尿病合并高血压护理体会［J］.健康必读杂志，2010，8（8）：80.

［4］费学芬，沈建红，钱旭萍.时间护理对高血压脑出血患者术后疗效的影响［J］.护理与康复，2012，11（11）：1050－1051.

［5］罗娟英，吴桂真，汪小蓉.与家属同步实施健康教育对难治性高血压患者预后的影响［J］.中华现代护理杂志，2010，16（12）：1408.