造血干细胞移植患儿经外周置入中心静脉导管拔管困难1例的原因及对策

2013-04-07姚斌莲

护理与康复 2013年9期

杨敏，姚斌莲

（浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州 310006）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC），是由外周静脉置入导管，其头端定位于中心静脉的静脉通路建立技术［1］，临床应用广泛［2-4］。PICC置管应用于造血干细胞移植患者，不仅能避免化疗药物造成的组织坏死，还是造血干细胞移植治疗及营养支持的重要通路。但PICC长期留置存在许多潜在并发症及拔管困难［5］问题。2011年12月，本院血液科1例造血干细胞移植患儿治疗结束，PICC导管拔除时出现拔管困难，现将拔管困难原因分析及护理报告如下。

1 病例简介

患儿，男，8岁。患儿因反复低热，2009年12月22日在本院骨髓复查确诊急性再生障碍性贫血，为行异基因造血干细胞移植治疗收治入院。2010年1月22日用赛丁格尔技术行PICC置管，先于右上肢贵要静脉穿刺，因送管困难改右上肢头静脉穿刺，穿刺及送管过程顺利，X线定位导管头端位于胸7椎体上缘水平，送入导管38cm。带管期间除置管第5天出现轻度静脉炎经对症治疗缓解后未出现导管相关并发症。2011年2月因PICC导管留置达1年，计划拔管，家属拒绝拔管，签署风险告知书，导管留置685d治疗结束，于2011年12月12日行PICC导管拔除术。术前3d行常规预处理，拔管当日，患儿情绪稳定，积极配合，正规流程拔管时，患儿右臂距导管穿刺口5cm处皮肤牵拉明显，自诉疼痛明显，放松导管，症状消失，此后采用多种方法均未能将导管拔出，血管B超和血管造影检查显示头静脉血流不畅，有2cm血栓形成，导管距穿刺口5cm处与静脉黏连，长达3cm。12月14日，在数字减影血管造影下行PICC导管剥离术，但仍难将PICC导管与头静脉剥离，考虑行外科手术摘除黏连静脉取PICC导管，转外科治疗。12月16日在全麻下行右上肢头静脉切开取导管术，手术经过顺利。患儿于2011年12月20日出院，术后2周拆除缝线，多次回访穿刺侧肢体无肿胀、疼痛。

2 拔管困难原因分析

2.1 导管留置时间过长 PICC导管留置时间目前暂无定论，国内报道为1年［6］。随着导管留置时间延长，导管相关并发症发生率也升高，并导致拔管困难增加。本例患儿导管留置1年后要拔除导管时，因家属拒绝在治疗未完全结束行常规拔管，导致导管留置时间长达约24个月，增加了拔管风险。

2.2 导管型号与血管管径不相符在非高速度滴注的情况下尽量选择小管径导管，导管越粗管壁对静脉产生机械性刺激越强，越易引起局部血管内膜反应性炎症。导管作为异物进入静脉，很快会被纤维蛋白和血浆蛋白包围，紧接着产生血小板聚集，在某些情况下会进一步发展成为血栓或纤维鞘，使导管与血管壁黏连，导致拔管困难。本例患儿8岁，外周头静脉管径比较细，但选择了4F导管留置，使留置导管段静脉血流缓慢，导管留置期间虽未发现置管侧肢体肿胀和疼痛，测量臂围亦未发现明显变化，但拔管前血管B超检查发现2cm血栓形成，说明PICC置管血栓形成是一长期缓慢的过程，是导致拔管困难的主要因素。

2.3 静脉炎静脉炎是静脉导管的机械刺激和化疗药物对静脉管壁化学刺激导致的炎症，表现为沿静脉走向出现局部疼痛、肿胀、静脉条索状改变、硬结等症状［7，8］。静脉炎的发生易导致血液长期淤滞形成血栓，使漂浮的导管与血管壁相黏连，导致拔管困难。本例患儿在PICC置管后5d，距穿刺口5cm处出现硬结，经血管B超检查未见血栓形成，用自制清凉膏外敷处理后症状缓解，此外该患儿因病情需要行大量激素和抗排异药物治疗，使机体免疫力下降，对静脉壁损伤的修复能力降低，化疗药物的化学刺激使血管内皮增生致静脉管壁狭窄，造成拔管困难。

2.4 血管痉挛和血管收缩患儿年纪小，担心拔管时疼痛，导致紧张、害怕、恐惧的心理改变，可使交感神经兴奋性增强，引起血管痉挛和收缩，增加了导管与血管内膜的摩擦，加大了拔管时的难度。