经外周静脉穿刺置入中心静脉导管破损原因分析与护理对策

林 莉，张 娴

（1.临安市人民医院，浙江临安 311300；2.浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）已广泛应用于临床，为肿瘤患者提供了安全、无痛、持续的静脉化疗通路［1，2］，但也存在一些隐患。导管破损较为少见但非常严重，不但造成患者经济损失及心理负担，而且耽误患者的治疗，引发不必要的医疗纠纷。2010年2月至2012年4月，临安市人民医院肿瘤内科护理PICC 置管患者1 472例次，发生导管破损14例，发生率0.95%，笔者对14例导管破损原因作回顾性分析，并提出相应的护理对策。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组14例，男8例，女6例；年龄31～67岁，平均51岁；结肠癌4例，乳腺癌3例，胃癌3例，肺癌2例，卵巢癌1例，上颌窦癌l例。1.2 导管情况 14例置入导管规格均为4Fr；置管静脉：左肘贵要静脉3例，左肘头静脉l例，左肘正中静脉1 例，右肘贵要静脉6 例，右肘头静脉1例，右肘正中静脉2 例；穿刺部位：肘关节上方1例，肘关节下方13例；置管长度40～53cm，置管时间78～312d，平均置管时间156d。导管破损时间为置管后75～169d，均为体外导管破损，其中导管蓝色减压套管处破损10例、导管圆盘近心端1cm 内破损2例、其他部位破损2例；PICC 导管破损表现为用10ml等渗盐水冲管、封管时，有无色液体溢出，检查导管见局部有破损洞口，伴有陈旧性折叠痕迹。住院输液时发现导管破损7例，带管回家来院常规维护时发现破损7例。

2 原因分析

2.1 护理因素

2.1.1 静脉注射或封管时选择注射器不当 三向瓣膜式PICC 导管承受的输液压力是95～125 psi，1ml注射器压力是150psi，5 ml注射器压力是90psi，10ml注射器压力是60psi［3］，提示注射器管腔容积越小，施加在导管壁上的压力就越大。部分护士封管、静脉注射药物时用5ml甚至1ml注射器，致压力过大导致导管潜在损伤；导管溶栓操作中，选择小容积注射器大压力的抽吸，违反规范的强制冲管动作，可致导管压力增大，损伤导管。本组1例因反复不全性堵管，反复溶栓，导管出现破损。

2.1.2 导管固定和换药手法不妥 导管固定方法不正确，未固定好连接头或圆盘；换药过程除去或粘贴敷贴方法不对，牵拉导管，易出现折管现象，可损坏导管。

2.1.3 穿刺部位及送管操作不当 穿刺部位选择在肘关节及下方，导管留置期间，随着关节活动，导管损伤日益加重，易导致导管破损［4］。置管过程送管动作粗暴、连接器连接时动作欠轻柔、连接后检查固定情况时暴力拉管等也是导致导管破损的原因。本组13例在肘关节及下方置管。

2.2 导管因素 PICC 导管是非常柔软的硅胶管，而连接器减压套管比导管要硬，长期留置时硬与软材料相接处相互摩擦作用可导致导管破损［5］。导管老化可能是导管断裂的重要原因之一，消毒液的作用和胶布的刺激是造成导管老化的促发因素。本组患者导管破损时间为置管后78～169d，导管常规换药护理每周1～2次，已经过11～48次维护换药。

2.3 患者因素

2.3.1 置管侧肘关节活动过多 PICC 导管体外部分一般是在肘部。肘关节活动过度，如置管侧手臂提重物、抱小孩、拖地板、搓麻将、打扑克等动作使导管长期在同一部位受到摩擦、折叠，容易破损；睡觉时有曲肘用手掌垫头的习惯，使导管长期在同一部位弯曲受压，容易破损。本组5例患者睡觉时有曲肘、手掌垫头的习惯；4例患者有搓麻将、打扑克的爱好；10例患者因为导管的蓝色减压套管在肘关节屈、伸活动时受到牵拉，摩擦导管，导致导管破损。

2.3.2 PICC 相关知识缺乏 部分患者PICC 相关知识缺乏，对导管维护意义认识不足，导管留置期间不能按时冲管、换药，导致堵管。在堵管溶栓时用力过度或选用1ml注射器推注液体，导致导管内部局部压力增大而损伤导管，是引起导管破损的主要高危因素［6］。本组1例带管出院患者因为距离医院路程较远，擅自延长导管维护时间，导致堵管2次，反复溶栓过程中由于用力过度，导致导管内部局部压力增大而破损。

3 护理对策

3.1 导管破损处置

3.1.1 更换连接器 发现破损后撕去敷贴，用75%乙醇消毒穿刺口周围皮肤3次，再用碘伏棉球消毒3次，每次消毒范围大于20cm×20cm，待干，操作者戴手套铺无菌治疗巾及洞巾，严格遵循无菌原则，垂直修剪破损的导管2cm，并且预留导管在体外5cm，重新更换连接器，换上肝素帽，贴上敷贴。本组11例更换连接器后，导管继续使用至化疗疗程结束拔管。

3.1.2 更换留置针 常规消毒穿刺处，严格无菌操作下垂直修剪破损导管2cm，并且预留导管在体外5cm，将22G 留置针插人导管2～3cm，取出留置针内芯，在两管连接处下方放置一干棉球，最后贴上无菌敷贴并固定好导管［7］。本组2例导管使用此法后继续使用导管3～17d。

3.1.3 拔除导管 当导管接近使用期限或者患者化疗疗程接近结束，更换连接器性价比不高，患者需要带管回家不适宜更换留置针时，征得患者同意，可以拔除导管。本组1例患者已完成最后的化疗疗程，予拔除导管。

3.2 预防导管破损措施

3.2.1 穿刺部位选择及操作细节 肘部静脉PICC置管时，穿刺点避开肘关节位置，上移至关节上，可行B 超引导下穿刺。置管过程为防止导管破裂，推送导管时用专用镊子，镊子不要夹得太紧，送管时不要侧拉导管；连接器连接时动作轻柔，连接后检查固定情况时避免暴力拉管。

3.2.2 正确固定导管 为减少连接头或圆盘对导管的摩擦力作用，采用新的固定方法［8］，即在常规固定基础上，增加2条2cm 长的3 M 胶带，在连接器的减压套管与导管相接处，与导管长轴呈垂直方向，两层平行贴于无菌敷贴外。置管后避免导管末端处在关节弯曲处；固定导管时要使外露部分导管与圆盘一起妥善固定，注意导管不能折曲，导管与圆盘连接处不要成角，以免切割导管；固定后，让患者屈肘检查连接处有无折曲，无折曲方为固定到位；如果导管脱出，穿刺点与连接处的导管长度会＞3cm，可将导管外露部分呈“S”型弯曲固定。

3.2.3 避免导管内压力过大 严禁用小于10ml注射器进行封管及溶栓，以免压力过大损伤导管；保持正压匀速封管，推注有阻力或发现导管阻塞时切忌用力冲管，了解原因后采取相应措施；应用输液泵时避免压力过大，严格按说明调整输液泵的压力［9］。一旦导管堵塞不能强行推注液体，以免导致栓塞或导管破裂的危险［10］。

3.2.4 注重导管维护 设立导管维护档案，由专人负责PICC导管的维护，每天检查导管，每周更换敷贴，及时发现、处理并记录导管的各种情况。选用大面积无菌敷贴换药，换药时动作要轻柔，自下而上拆除旧敷贴，遇敷贴粘贴过牢可预先用乙醇湿透，注意避免乙醇直接接触导管，在敷贴外层用手加压穿刺点，防止牵拉导管。合理选用消毒剂，碘伏是碘与表面活性剂的结合物，保持了碘的杀菌性能，具有无黄染、无残留、无腐蚀等特性，在PICC带管期间，选用碘伏进行换药消毒，避免使用碘酊、乙醇刺激导管，加速导管老化。禁止将胶布直接贴于导管，促使导管老化。

3.2.5 加强对患者的健康教育 护士在操作前及置管后对患者及家属做好导管日常维护及注意事项等知识宣教，尤其是对术侧肢体日常活动的指导［11］。穿衣时先穿患侧，再穿健侧，脱衣先脱健侧，再脱患侧，衣袖不可过紧，导管外面可套上透气丝袜或用丝巾将导管包好；告知患者携带PICC管不影响一般日常生活、家务劳动、体育锻炼，置管侧手臂可适当活动，如握拳等，但应避免剧烈活动，置管侧肘关节避免过度弯曲和旋转活动，避免提过重的物品，不做该侧手臂引体向上、托举哑铃等持重锻炼；嘱带管出院患者每周到医院维护导管1～2次，更换贴膜、肝素帽，肝素液冲洗导管。

4 小 结

PICC导管破损与静脉注射或封管时选择注射器不当、穿刺部位选择不妥、置管过程导管损伤、导管固定方法和换药手法不当、导管老化及患者活动过多、PICC 相关知识缺乏等因素有关。发现导管破损，根据情况更换连接器、更换留置针或拔除导管。为减少PICC导管破损的发生，针对护理因素，重点加强PICC 的规范操作，严禁使用小于10ml注射器进行封管及溶栓，正确固定导管；针对导管因素，合理选用消毒剂；针对患者因素，加强导管相关知识的健康教育。

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