集束化干预在预防腹部手术后导管相关泌尿道感染的应用

任品芬，张丽英

（东南大学附属江阴医院，江苏江阴 214400）

留置导尿在腹部手术患者中应用普遍，但是造成医院泌尿道感染的主要危险因素。在医院感染的相关因素调查中发现，留置导尿患者发生医院感染占12.6%～18.0%［1－3］。集束化干预是近年来ICU 的专业新名词，由美国健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）首先提出，中文译为集束化治疗或捆绑式治疗，是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施处理某种难治的临床疾患［4］，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务。本院胃肠外科将循证实践中所获得的有关留置导尿操作、治疗、护理等一系列措施集合在一起，为预防导管相关泌尿道感染，对84例腹部手术后留置导尿患者行集束化干预，取得较好效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年9月至2013年1月，住院腹部手术患者84例，其中男65例、女19例；年龄22～90岁，平均年龄56岁；胃部手术68例，肠梗阻手术11例，嵌顿疝手术5例；术前患者均意识清醒，能正确回答问题，无泌尿系统疾病，均在复合麻醉下行腹部手术。84例患者均在术前2h行留置导尿且一次置管成功，术后留置导尿管时间3～7d。

1.2 评价标准及方法 泌尿系感染的判定标准：参照卫生部《医院感染诊断标准（试行）》［5］中的泌尿系统病原学诊断标准，清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu／ml、革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu／ml，或患者有发热、膀胱刺激征、尿道口红肿等自觉症状甚至出现脓性分泌物为泌尿道感染。分别在患者入院时、留置导尿管第3天、拔除导尿管当天采集中段尿。

1.3 结果 术后发生泌尿道感染伴发热3例、膀胱刺激征6例、尿道红肿2例。

2 集束化干预

2.1 选择合适的导尿管和集尿装置 留置导尿时，导尿管太粗可导致尿道黏膜损伤，太细可发生漏尿及导管滑脱。有研究表明，硅胶作为导尿管的材料可以减轻对尿道黏膜的刺激，延缓细菌生物膜的形成，最终起到降低泌尿系感染发病率的作用［6］。根据患者情况选择合适的导尿管型号及材质，成人一般选用14～16Fr硅胶导尿管［7］，同时选择密闭（驱气、事先密闭）的尿液引流系统，可较好预防泌尿系感染［8］。本组患者均选择16Fr导尿管行留置导尿。

2.2 正确执行导尿操作流程 根据患者性别备齐用物，使用一次性导尿包，以《实用临床护理操作规程》［9］中的导尿操作为标准，规范实施导尿操作流程。本组84例患者按标准在插管前用碘伏棉球消毒会阴，行留置导尿操作时严格执行无菌操作原则。

2.3 留置导尿期间护理

2.3.1 会阴护理 留置导尿管患者应保持会阴部良好的个人卫生［8］，对年龄大、身体情况差、既往发生过泌尿系感染的高危女性患者，建议使用多效抗生素制剂进行会阴护理［10］。本组对留置导尿患者常规采用碘伏消毒会阴每天2次，对老年妇女或有尿路感染史患者会阴护理时，尤其关注其留置导尿管后的舒适感。

2.3.2 导尿管固定 孙亦珍和王小慧［11］研究表明，女性患者将留置的导尿管向上越过耻骨联合固定于腹壁或腹股沟处（有下腹部创口者），相对于传统的在大腿内侧上1／3处固定的方法，避免了卧床患者穿裤时导管受压，并且使女性留置导尿管患者在翻身和下床活动时获得更大的舒适，同时避免了导尿管随大腿活动在尿道内移动而刺激尿道和减少阴道分泌物、粪便污染导管外壁的机会，可有效降低尿路感染的机会，增加患者舒适度，提高了患者满意度。此外，林鸣芳［12］研究证实，“高举平台固定法”使尿管呈“Ω”形固定在大腿根部，保证了导尿管始终处于耻骨联合之下，使尿液逆流机会减少，达到了降低菌尿发生率的目的，但该方法缺乏大样本研究和存在患者更换体位时的不便，尚需进一步研究。本组结合两种方法行导尿管固定。

2.3.3 集尿袋的清空及更换 定时清空集尿袋内的尿液，可防止尿液满溢、倒流引起逆行感染，一般情况下，每8h 或当集尿袋内尿液＞2／3 时，即应清空集尿袋［13］。对短期留置尿管患者，除非临床需要，否则一般不建议常规更换集尿袋［13］。本组患者均采用抗反流集尿袋，因留置时间＜7d，未进行更换。

2.4 拔管时机选择 选择患者膀胱充盈、有排尿要求时拔除导尿管。应佩秀等［14］研究表明，留置导尿患者拔除导尿管的最佳时机是膀胱适度充盈且有尿意时，并采取个体化放尿方式，先拔除导尿管，再协助其自行排尿，使膀胱贮尿和排尿的双重功能得到了继续发挥，为以后的正常排尿创造了优越的前提。而且通过排尿，利用尿液的冲洗作用，减轻了导尿管对尿道黏膜的损伤［15］，防止细菌逆向感染。

3 小 结

腹部手术留置导尿患者，由于手术创伤使机体抵御细菌的能力降低，加之留置导尿管使尿道生理环境破坏、尿道黏膜损伤，导致泌尿道感染的概率增加。在集束化干预策略指导下，通过选择合适的导尿管和集尿装置，正确执行导尿操作流程，留置导尿管期间做好会阴护理、改进导尿管固定方法、及时清空集尿袋等护理措施，选择适宜的拔管时机，明显改善了患者留置导尿管后的舒适度，有效预防了泌尿道感染的发生，提高了患者满意度。

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