超声引导下经皮肝穿胆管引流治疗恶性梗阻性黄疸的护理

2013-04-07王亚莲黄亚敏

护理与康复 2013年9期

陈瑾，王亚莲，黄亚敏

（新昌县中医院，浙江新昌 312500）

晚期恶性梗阻性黄疸无手术指征患者，如不能将胆汁引流，可因肝功能衰竭或其他并发症而危及生命。超声引导下经皮肝穿刺胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）定位准确，可避免损伤肝脏内血管，减少出血的发生，已成为临床姑息治疗梗阻性黄疸的方法［1］。2008年7月至2012年7月，本院肝胆外科收住35例恶性梗阻性黄疸患者，均无法行开放根治手术，予超声引导下行PTCD 治疗，效果较好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组35例，男22例，女13例；年龄29～75岁，平均61岁；胰头癌11例，壶腹部癌4例，胆囊癌3例，肝门及肝外各部胆管癌13例，消化道肝门转移4例（胃癌3例、结肠癌1例）；临床表现为程度不同的皮肤、巩膜黄染，皮肤瘙痒，恶心，发热，伴或不伴有肝区疼痛，尿色呈浓茶样，大便呈陶土样；检测血清总胆红素明显升高，为142～583μmol／L，而且以直接胆红素升高为主；经CT、B超、核磁共振成像（MRI）等影像学检查和血清肿瘤标志物或穿刺活检证实为恶性梗阻性黄疸。

1.2 治疗方法通常选择右侧肋间入路，选定穿刺点后，常规右上腹碘伏消毒铺巾，用2%利多卡因局部麻醉至肝包膜，再用11号手术刀片将皮肤切开约5mm，在超声引导下经皮肝穿刺达目标胆管后，注入造影剂使胆管显影，再用PTCD 套管针穿刺，插入导丝，置入导管，撤出导丝，外接引流袋，持续引流。本组肝总管置管15例，右肝管置管15例，左肝管置管5例。

1.3 结果 35 例置管首次穿刺成功率97.2%（35／36），置管成功率100%。未出现内出血及胆汁性腹膜炎等严重并发症，亦无胆道感染、急性胰腺炎、胆道胸膜瘘等并发症。33例患者1～2周后黄疸明显减退，肝功能损害程度改善，血清总胆红素降低至72～108 μmol／L，直接胆红素降至35μmol／L左右，谷丙转氨酶、谷草转氨酶下降且接近正常参考值，食欲不同程度增强；另2 例于1月后黄疸缓慢减退。

2 护理

2.1 治疗前护理

2.1.1 治疗前准备详细了解病史，密切观察病情，检测心、肺、肾功能，并做好记录；协助患者行CT 或MRI检查，了解胆道扩张程度、梗阻部位及梗阻范围；予低脂、高糖、优质蛋白、丰富维生素、易消化饮食；术前1d测定凝血时间和凝血酶原时间，做好碘过敏试验及局部皮肤准备，常规肌内注射维生素K1，术前4h禁食，术前30min遵医嘱肌内注射哌替啶50mg。

2.1.2 心理护理患者因病情严重，心理压力大，对生活丧失信心，出现消极、恐惧、忧虑情绪，且对介入治疗可能带来的不适及潜在危险也非常担心。对患者进行心理护理，告知介入治疗的方法、操作步骤、配合注意事项及可能出现的潜在并发症，提高认知水平，消除紧张、恐惧心理，增强治疗疾病的信心［2］。本组患者经心理护理均在良好的心理状态下接受治疗。

2.2 治疗后护理

2.2.1 一般护理患者绝对卧床休息，置管24h内密切监测生命体征，观察穿刺部位有无渗血、渗胆汁，有无腹膜刺激症状及体征，如有异常立即报告医生并配合处理。观察并记录患者皮肤、巩膜黄染变化及大小便颜色。本组33例置管引流1～2周后黄疸明显减退，2例于1月后黄疸缓慢减退。

2.2.2 引流管护理 PTCD 后引流管对于保持肝胆管通畅、避免感染十分重要，也是观察胆道出血、腹腔内出血、胆道感染的重要窗口［3］。告知患者及家属引流管放置位置、引流目的及重要性，以取得配合；妥善固定引流管，防止扭曲、受压，活动或翻身时避免牵拉引流管造成脱出；引流袋低于引流口水平，利于引流通畅及防止逆行感染，隔日更换引流袋，严格执行无菌操作，观察引流胆汁量、颜色、性状，若胆汁引流突然减少或24h引流量＜100ml，在X 线透视下经套管内造影了解引流管位置，若是引流管阻塞，在透视下再次送入导丝疏通。如果是引流管脱出，则重新置引流管。

2.2.3 并发症的观察和护理

2.2.3.1 出血出血是PTCD 早期常见并发症之一，穿刺过程（尤其是反复多次穿刺）损伤肝包膜、肿瘤表面破损、穿破肋间动脉等原因可引起出血。主要表现为腹痛、引流液中带血、便血，出血量较大者有休克表现。本组2例患者引流出少量血性液体，大便隐血试验阳性，给予止血药物治疗，每2h监测血压，观察患者的腹部体征、微循环及穿刺局部渗血情况，经l～3d后出血停止，大便隐血试验阴性。

2.2.3.2 胆道感染胆道感染是恶性胆管梗阻行PTCD 最常见的并发症［4］，也是恶性梗阻性黄疸围手术期死亡的主要原因［5］。胆道堵塞、胆汁淤积易致细菌繁殖，因此必须保持引流管通畅，保持引流量800～1 200ml／d，过少则应检查引流管有否脱落或堵塞；正常胆汁为金黄色，绿色或混浊胆汁提示合并感染；对PTCD 患者，行胆管冲洗至关重要，经引流管注入庆大霉素8～12万U 或0.5%甲硝唑10～20ml，保留1～2h后再行开放引流，2～3次／d，使胆管梗阻部位引流通畅，预防胆道感染［6］；每天及时更换引流袋，引流袋位置不能高于患者的插管口平面，搬动患者时先夹住引流管，防止引流液倒流。本组未发生胆道感染。

2.2.4 出院指导注意休息，保持充足睡眠；避免腹部受撞击和剧烈运动；禁烟戒酒，忌食油腻及刺激性食物，避免饱餐，多食新鲜蔬菜、水果，保持排便通畅；出院后1月复诊；带管出院患者，告知妥善固定引流管及观察胆汁量和颜色的方法，保持引流管口处敷料干燥、清洁，引流管每3月更换1次，防止老化或堵塞，如有发热、腹痛、导管脱落等异常情况及时就诊。