非牧区布鲁菌败血症2例报告

王丽娜，孙家兴

(青岛大学医学院附属医院，山东青岛266003)

布鲁菌病是由布鲁菌引起的、在全世界广泛分布的人兽共患传染病。其临床表现复杂多样，以发热、乏力、多汗、肝脾肿大、关节疼痛为主要表现。由于临床表现累及各系统，常导致在非牧区的综合性医院就诊者被延误诊治。

临床资料:病例1:患者男，53岁，山东省五莲县人，农民，否认牲畜、乳制品接触史。患者因间歇性发热2个月余入院，最高体温38.5℃，发热以午后为主，伴有乏力、盗汗，有时伴游走性关节痛;无明显咳嗽咳痰，无胸痛或咳血。外院曾以抗炎为主治疗，效差。体质量减轻10 kg。2012年7月16日入青岛大学医学院附属医院呼吸内科治疗。查体:T 38.2℃，P 90 次/min，R 20 次/min，BP 130/80 mmHg，双肺呼吸音低，无罗音，心律齐，无杂音。B超检查:右肝内钙化灶，双肾、输尿管、膀胱、前列腺无异常;CT检查:肺气肿，右下肺少许条索影;心电图检查:窦性心率，正常心电图;结核菌素试验:阴性;血常规:WBC 4.18 ×109/L，中性粒细胞58.24%，淋巴细胞、单核细胞、嗜酸细胞、RBC和血小板正常;血沉19 mm/h，ASO 21 IU/mL，类风湿因子8 IU/mL，超敏 C反应蛋白66.10 mg/L;肝功能、肾功能、心肌酶谱基本正常，碱性磷酸酶(NAP)积分0分。心脏超声:未见异常。血气分析:pH 7.42，PO287 mmHg，PCO261 mmHg，HCO－339.6 mmol/L。入院后第1～3天体温36.9～38.2 ℃，第4～7天体温正常，其后体温升至37.8～38.9℃。细菌培养:2012年7月23日下午1时抽血培养(血培养瓶为美国BD公司出品的抗生素中和需氧血培养瓶和厌氧瓶各1瓶)送检，7月26日血培养阳性报警，提示抗生素中和需氧血培养瓶有细菌生长;取培养液涂片，革兰染色，可见有弱着色的革兰阴性短小杆菌;转种瓶内培养液至血平板、巧克力平板、麦康凯平板各 1份(35.5℃，5%CO2)，培养24 h观察，巧克力平板上可见微小灰色、光滑型菌落，血平板上菌落较前者细小，麦康凯平板上未见生长。纯培养物培养，革兰染色镜检为革兰阴性短小杆菌。采用梅里埃公司ATB Expression自动细菌鉴定系统对菌种进行鉴定，结果为羊种(马耳他)布鲁菌，采集血清送青岛市疾病控制中心，进行布鲁菌试管凝集试验，布鲁菌抗体滴度为1∶800(＞1∶100阳性)。

病例2:患者男，55岁，山东省青岛市人，干部，否认牲畜、乳制品接触史。患者反复发热1个月余，最高体温39.6℃，波状热，伴有乏力，无盗汗，伴体质量减轻6 kg，无明显咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐。2012年8月16日入青岛大学医学院附属医院黄岛院区内科治疗。查体:T 39.3℃，P 120次/min，R 24次/min，BP 125/80mmHg，双肺呼吸音清，无罗音。胸部CT未见异常;心电图检查:窦性心率过速;结核菌素试验:阴性;WBC 6.9×109/L，淋巴细胞44%，RBC和血小板正常;血沉54 mm/h，生化全套基本正常。细菌培养:8月16日抽血培养送检，8月20日培养阳性报警，经鉴定为羊种(马耳他)布鲁菌。

2例明确诊断后转入青岛市第六人民医院(传染病院)，采用利福喷丁和多西环素联合治疗。方法:利福喷丁0.45 g，每周2次，口服;多西环素200 mg/d，口服，疗程6周。2例病情均得到有效控制，3个月及6个月时随访，未出现复发。

讨论:布鲁菌病在世界范围内几乎是最常见的动物性传染病，为人畜共患疾病，流行于我国内蒙、吉林、黑龙江、新疆和西藏等牧区。布鲁菌是由动物宿主传播至人类，主要动物宿主是山羊及绵羊，但也包括其他动物，甚至海洋动物及野生动物［1］。布鲁菌可通过直接接触感染动物、食用未灭菌的乳制品、气溶胶方式传播［2］。其中，气溶胶传播方式是医务工作者及微生物研究工作者感染的主要途径，也是引起暴发流行的主要途径［3］。布鲁菌寄生于单核巨噬细胞内，可逃避机体的免疫应答，因此，即使充分治疗后，仍易复发［4］。

目前，对于本病的确诊诊断方法主要包括血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等细菌培养鉴定，但培养时间长，易延误治疗。平板凝集试验中，虎红平板(RBPT)或平板凝集试验(PAT)结果为阳性，可用于初筛。补体结合试验(CFT)滴度1∶10及以上有诊断意义，新兴的ELISA特异性高、敏感性强、方便省力。本病的治疗关键在于尽早检出病原菌，采用有效的联合用药方案。WHO推荐的一线方案为利福平600～900 mg/d加多西环素200 mg/d，疗程6周;也推荐采用多西环素100 mg/次、2次/d，6周，链霉素肌注15 mg/kg，1次/d，2～3周。合并脑膜炎者，在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物，并给予脱水等对症治疗;合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿者，在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物，必要时给予外科治疗。

布鲁菌病发病率近年在我国及山东省有明显上升趋势，我省已被国家农业部列为布鲁菌病一类地区，且发病特点是疫区从牧区向半农半牧区及城市蔓延，以多发、点状的流行代替了爆发流行。发病率增高原因可能与以下因素有关:①我省近年皮毛加工企业、奶牛养殖、貂养殖企业增多，职业接触聚集性的病例增多;②随着农村产业结构的调整，畜牧业不断发展，如在青岛市辖区某市，畜牧饲养业已成为重要的支柱性产业之一，且当地畜间交易活跃;③近年来多家城市出现所谓“鲜奶吧”，出售未经检疫的牛、羊乳制品，城市人群热衷购买并不经加热直接饮用，造成消化道感染。

该2例均为非牧区患者，且反复追问病史均否认疫区、畜类、乳类等接触史;由于缺乏重视，近年非疫区医务人员对布鲁菌病误诊率较高。这提醒我

们:①布鲁菌病初始发病时易误诊为肺结核、脊椎结核、伤寒、风湿热、风湿性关节炎等，上述疾病诊断时应将布鲁菌病列为排除诊断。②不要被非牧区、非疫区的概念麻痹，必须加大布鲁菌病防治工作力度。③不仅感染科医师，各专业临床医师，尤其综合性医院门诊医师均应提高诊断警惕性，并面向社区开展布鲁菌病防治知识培训，提高群众对布鲁菌病的防范意识。④应根据患者的特点和复发风险进行个体化治疗。因利福平仍是目前重要的抗结核药，为避免滥用导致的耐药，复发风险小的患者，也可应用多西环素单药治疗［5，6］。

［1］Jacob NR，Rodriguez CG，Binaghi MA，et al.Brucellosis complicating chronic non-infectious disorders:diagnostic and therapeutic dilemmas［J］.Med Microbiol，2008，57(Pt 9):1161-1166.

［2］Pappas G，Panagopoulou P，Christou L，et al.Brucella as a biological weapon［J］.Cell Mol Life Sci，2006，63(19-20):2229-2236.

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［4］Ariza J，Bosilkovski M，Cascio A，et al.Perspectives for the treatment of brucellosis in the 21st century:the Ioannina recommendations［J］.PLoSMed，2007，4(12):317.

［5］Peñalver FJ，Alvarez-Larrán A，Díez-Martin JL，et al.Rituximab is an effective and safe therapeutic alternative in adults with refractory and severe autoimmune hemolytic anemia［J］.Ann Hematol，2010，89(11):1073-1080.

［6］Buzgan T，Karahocagil MK，Irmak H，et al.Clinical manifestations and complications in 1 028 cases of brucelosis:a retrospective evaluation and review of the literature［J］.Int J infect Dis，2010，14(6):e469-478.