输尿管软镜联合钬激光治疗肾和输尿管上段结石疗效观察

郑晓华，邱毓骦，刘 颖

(中国人民解放军第二○二医院，沈阳110812)

随着体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管硬镜和经皮肾镜碎石术(PCNL)等技术的发展，已能成功处理绝大多数的上尿路结石，但存在周期长、出血、感染等并发症。输尿管软镜可以观察和处理硬镜不能达到的肾盂、肾盏结石，越来越多输尿管软镜专用器械的推出使其成为处理肾内结石的一种安全有效的微创技术。但输尿管软镜碎石术适应证及碎石的策略和技巧仍是泌尿外科医师需要面对的问题。2006年5月～2012年5月，我们对86例肾和输尿管上段结石患者行输尿管软镜激光碎石术，疗效确切。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组86例患者，男61例，女25例;年龄17～65岁，平均40岁;肾结石49例，输尿管上段结石37 例;结石大小0.8 ～2.4 cm，平均 1.9 cm;均为单侧病变，位于左侧38例、右侧48例;患者经腹部正位片(KUB)、静脉肾盂造影及超声确诊。病例选择标准:不适宜ESWL碎石;不伴输尿管狭窄或目标肾盏盏口狭窄;PCNL困难病例;距离肾盂距离＜5 cm的输尿管上段结石;PCNL术后残留结石。排除标准:严重心肺功能不全，无法耐受手术;患有凝血功能异常的全身出血性疾病;合并严重泌尿系感染;严重尿道狭窄或输尿管狭窄，腔镜手术无法解决;严重髋关节异常，膀胱截石位困难。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 完善常规检查，尤其是尿培养。若尿培养提示有细菌存在，根据药敏结果选择抗生素治疗至尿培养阴性或至少治疗2周;即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。术前常规静脉肾盂造影，有助于了解患侧输尿管形态及通畅程度，保证软镜顺利抵达肾盂。术前应嘱患者练习小幅度呼吸，避免患肾动度过大影响操作。

1.2.2 手术方法 采用腰麻加连续硬膜外麻醉，膀胱截石位。F8/9.8 Wolf输尿管硬镜探查患侧输尿管，并上行至肾盂;确认不伴有输尿管狭窄等输尿管病变后，留置斑马导丝，退镜。斑马导丝引导下，置入输尿管软镜塑料外鞘于输尿管口内;拔出内芯，顺输尿管软镜鞘置入F6.9 Olympus P3输尿管软镜(工作通道为F3.6);输尿管软镜保持0°，经操作通道置入激光传导光纤;看清结石后将光纤头直抵结石，采用200μm直射钬激光纤维碎石;激光功率为10～15 W，采用连续脉冲方式粉碎结石;结石粉碎至直径均＜3 mm，以利排出。碎石后患者常规留置双J管，术后次日复查KUB明确碎石效果及双J管位置。

1.2.3 疗效判断 碎石成功:术后1个月KUB提示无泌尿系结石残留或残留＜3 mm，无肾绞痛发作。残留结石直径≥4 mm，为有临床意义的结石残留。

2 结果

2.1 手术效果 本组78例一次碎石成功，单次碎石成功率90%(78/86)。3例因输尿管狭窄难以置入镜鞘，留置内支架2周后二期输尿管软镜钬激光碎石;2例下盏结石由于输尿管软镜插入钬激光光纤后弯曲角度减小无法碎石，1例肾盂较大结石因术中渗血视野模糊碎石不完全。3例肾下盏结石者术中未找到结石，单纯放置双J管，术后行ESWL。78例碎石成功者手术时间30～75 min，平均45 min;术后住院1～4 d，平均3 d;本组无输尿管穿孔。钬激光误伤肾盏致出血3例。术后4～6 h突发感染性休克2例，使用比阿培南、地塞米松等综合治疗，抢救2～4 d均痊愈。

2.2 随访情况 术后1个月复查KUB提示，结石排净率为81.4%(70/86)，5例肾内有直径＜3 mm的碎石块，11例存在直径≥4 mm的结石残留。

3 讨论

随着输尿管软镜技术的不断发展和配套碎石设备的日趋完善，其微创、安全和有效的特点在肾结石治疗中起到越来越重要的作用。输尿管软镜结合钬激光治疗ESWL效果不佳的小肾内结石是理想的选择，可避免PCNL时经皮穿刺失败、穿刺损伤和大出血等严重并发症以及开放取石手术的创伤［1，2］。我们采用F6.9 Olympus P3输尿管软镜，镜体细而柔韧，容易随输尿管走行逆行通过，对输尿管、肾盂黏膜损伤较轻，镜体末端可上/下弯曲角度为170°/180°。结合钬激光碎石设备，使治疗能达到的范围较硬质输尿管镜大大拓展。本组研究中单次成功率达90%。输尿管软镜配合钬激光碎石已不仅局限于结石直径＜2 cm者，其适应证已包括整个肾脏集合系统中所有位置结石，甚至对于直径＞2 cm铸型或者鹿角型结石也具有良好疗效［3，4］。此外，对于严重肥胖、脊柱畸形不能行PCNL或ESWL治疗者也可选择输尿管软镜治疗。输尿管软镜碎石术亦适用于伴特殊疾患的结石患者，如合并出血倾向、马蹄肾、盆腔异位肾者，输尿管软镜更具有不可替代的优越性［5～9］。

置入光纤时必须使输尿管镜保持0°，光纤顶端可外伸(即超出输尿管软镜)2～3 mm;辨清结石位置后，再回缩1～2 mm;最后调节软镜的弯曲度，使光纤顶端直抵结石。钬激光碎石时设置功率为10～15 W，术中根据具体情况逐步调整功率，以求最佳碎石效果。对于肾盏或肾盂内周围空间较大可活动性结石，可采用蚕食法从结石外围开始碎石;以免出现多个较大碎石块，再逐个寻找延长手术时间，甚至遗漏而导致碎石不完全。原则上结石最大碎块应碎至直径3 mm以下，以利术后尽快排出，减少肾绞痛等并发症。但由于经软镜操作通道光纤较细，且碎石所用能量一般＜20 W，碎石效率相对较低，不宜一味求小而增加操作时间。

置入输尿管鞘，可有效防止进镜过程中镜体折断、输尿管损伤出血等并发症;输尿管软镜镜鞘提供了肾内灌注液的回流通道，既保证冲洗速度，又避免肾盂过度充盈扩张、出血而影响操作。Rehman等［10］通过实验发现，输尿管鞘的使用能显著降低肾盂内压力;当灌注液压为200 cmH2O时，使用输尿管鞘可使肾盂内压力＜20 cmH2O。有学者［11］术中测量使用输尿管鞘后肾盂内压力，从之前的94.4 mmHg下降至40.6 mmHg。在需要反复进出肾盂取石操作时，放置输尿管鞘能保护镜体、提高安全性，使进镜更加便捷，同时利于结石碎片排出体外。尽管有报道不使用输尿管镜鞘直接使用输尿管软镜，但我们不推荐这种操作，容易损坏昂贵的输尿管软镜，且易损伤输尿管致使输尿管穿孔甚至断裂。我们在术中常规使用输尿管软镜镜鞘，可以保证输尿管软镜的顺利入镜，减少镜体反复进出输尿管而可能造成的黏膜损伤，且提高冲洗速度，维持视野清晰。避免术中肾盂内压过高，引起反流致术后发热［12］。为便于术中的冲洗液流出体外，最好用F12输尿管扩张鞘;留置输尿管扩张鞘时至输尿管壁内段或下段时无法进入，我们的体会是用输尿管硬镜插至上段输尿管或肾盂，利用镜身充分扩张下段输尿管后再留置扩张鞘。

上尿路感染时较易并发菌血症，甚至脓毒血症，是腔内软镜碎石禁忌。对于肾结石合并感染或感染性结石，术前需抗感染治疗1周以上，待感染控制后再手术;碎石过程中为保证视野清晰，须生理盐水冲洗，压力一般维持在200 mmHg左右，此过程中会有液体逆流入血液循环。本组2例术后脓毒血症即属于此种情况。高热39～40℃，血白细胞达40.0×109/L，血压低至40～60/25～35 mmHg，心率达190次/min左右，经过加强抗感染等综合处理而痊愈。感染性休克是输尿管镜术后最凶险的并发症，与术中肾内压升高引起肾内静脉反流、细菌内毒素及致热源的吸收有关［13］。这种情况行输尿管镜术中宜使用输尿管扩张鞘，避免冲水过多、冲洗压力过高或手术时间过长。

然而，输尿管软镜下钬激光治疗肾或输尿管上段结石目前仍面临着一些难题。目前输尿管软镜价格昂贵，镜体纤细容易损坏，操作维护上比输尿管硬镜要困难，碎石效率偏低，治疗时间偏长，以上诸多不足限制了其临床应用。如对于直径＞2 cm的结石，手术时间会明显延长，而结石残留率也明显升高，肾脏损害和感染几率明显上升［14］。同时由于碎石、软镜镜头和光纤摩擦，容易损伤黏膜致渗血较多，造成视野清晰度下降。本组1例肾盂结石碎石不完全就是由于结石较大，术中渗血明显视野模糊效率下降的原因。未寻及结石的3例，存在Ⅲ～Ⅳ度肾积水。因输尿管软镜视野较小，较严重的肾积水大大增加寻及结石的难度，特别是激光碎石术中若发生结石漂移，将使结石寻找更为困难。

对于结石部位是否影响输尿管软镜的碎石效果，多篇文献报道中上盏肾盂内结石的碎石成功率明显高于下盏［15］。研究发现输尿管软镜治疗肾下盏结石成功率主要与肾盂肾下盏角、肾下盏漏斗长度等解剖因素有关，肾盂、上中盏结石位置用输尿管软镜碎石较适宜。理论上，在正常肾脏内输尿管软镜可以达到肾盂内所有部位。但在实际操作中，当工作通道内置入了光纤以后，输尿管软镜的最大主动弯曲角度会随之减小，增加了进入下盏的难度，本组2枚下盏结石由于输尿管软镜插入钬激光光纤后弯曲角度减小无法碎石。在治疗肾下盏结石中可利用光纤、冲水或套石篮移动结石至理想位置或直接取出以提高碎石成功率。

总之，输尿管软镜联合钬激光治疗肾和输尿管上段结石安全、有效，但也有局限性。具体治疗方案须根据结石大小、位置、数量，合并症有关情况等具体选择，最好应用于ESWL治疗效果不佳者，结石大小应限制在2.0 cm以内。

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