气压弹道腔内碎石术治疗输尿管上段结石98例

(宁津县人民医院，山东宁津253400)

近年来，随着现代医学技术的进步，腔内碎石技术包括经尿道输尿管镜碎石术(URL)和微造瘘经皮肾顺行输尿管镜碎石术(mPCNL)为输尿管结石的治疗提供了安全和微创的入路，目前已作为多数输尿管结石择期治疗的首选［2］。在大多数的文献中，输尿管镜下碎石被认为是一种在麻醉下进行的能够“一步到位”的治疗方法，尤其适用于输尿管中下段结石的治疗;对输尿管上段结石治疗方法尚有争议，多数主张首选体外冲击波碎石术(ESWL)。2008年3月～2012年3月，我们采用气压弹道腔内碎石术治疗输尿管上段结石98例，疗效满意。现报告如下。

临床资料:输尿管上段结石98例，男63例，女35例;年龄22～68岁，平均43.6岁;结石均位于骨盆缘以上的输尿管，左侧53例、右侧45例;合并对侧下段输尿管结石3例。患者均行腹部X线片及B超检查，部分患者行CT平扫检查，以确定结石的位置、大小及上尿路积水情况;结石大小为0.5 cm×0.8 cm ～1.5 cm ×3.6 cm;76 例接受过ESWL 治疗，治疗1次者13例，2次者21例，3次以上者42例;均排除严重的心功能不全、尿路畸形等禁忌证。

治疗方法:采用德国Wolf F8/9.8输尿管镜和瑞士EMS二代气压弹道碎石机。手术遵循原则:结石位于L3横突下缘以下，采用URL;结石位于L3横突下缘以上，且结石长径＞1 cm，肾脏中度以上积水，则采用mPCNL;对位于L3横突下缘以上的小结石，先试行URL，如果失败则改行mPCNL。患者采用腰硬联合麻醉。对68例行URL者，取截石位，直视下经尿道置入输尿管镜;在生理盐水低压灌注下，向患侧输尿管口插入F3输尿管导管，在导管指引下进入输尿管;循管腔上行至结石部位，置入套石网篮;气压弹道撞针连续脉冲式粉碎结石至直径＜3 mm，较大结石用取石钳取出;术后常规留置双J管3～4周。对30例行mPCNL者，先取截石位，用输尿管镜于患侧输尿管置入2根F5输尿管导管，至肾盂或输尿管上段;滴注生理盐水，制造肾积水;然后改行俯卧位，上腹部垫高;在B超引导下行经皮肾穿刺，穿刺点一般取患侧第11肋间或第12肋下缘腋后线到肩胛线之间的区域;通过肾后外侧经肾实质进入集合系统，留置导丝;用筋膜扩张器从8 F扩张至16～18 F，退出扩张器，留工作鞘。沿鞘进入输尿管镜，经肾盂进入输尿管上段;气压弹道碎石，并冲出结石。碎石完毕后，术中B超检查无残留结石，置入双J管，留置肾造瘘管5～7 d，双J管留置4～8周。术后第5天拍腹部X线片，结石直径均＞0.3 cm被认为碎石成功;3个月后B超或腹部平片、静脉肾盂造影等，未发现结石为结石清除。

结果:本组碎石成功率为96.9%(95/98)，其中行mPCNL者碎石成功率为100%(30/30)，行URL者为92.6%(63/68)。2例术后有较大碎石块直径超过3 mm，3例因输尿管上段小结石术中移位至肾盂，患者拒绝mPCNL术，留置双J管，之后均结合ESWL碎石。随访3个月后，结石清除率95.9%(94/98)，行URL、mPCNL者各有2例结石残留。

本组发生输尿管口撕裂2例，输尿管穿孔、腹膜后渗液1例，经留置双J管治愈;1例行mPCNL者因术中出血多被迫二期取石，由肾造瘘管气囊压迫止血成功;1例因合并结石性脓肾行mPCNL者二期取石，且术后发生结石残留、高热(39℃);另有1例术后高热达39～40℃，术后因双J管导致的严重腰痛1例;术后并发症发生率7.1%。

讨论:由于ESWL治疗具有安全便捷、痛苦小、费用低等优点，多数学者认为应作为输尿管上段结石治疗的首选。但由于长期停留于输尿管内的结石可刺激黏膜产生继发性病理改变，如炎性息肉形成、肉芽包裹，长期慢性炎症可致输尿管炎性狭窄，输尿管及输尿管周围原发病等，使ESWL碎石排石困难，往往效果欠佳［3］;另外结石较大，冲击波碎石后扩散空间受限，不利于结石进一步粉碎，导致排石受阻。因此我们认为，ESWL适于单纯性输尿管结石且直径≤1.0 cm、无明显梗阻、停留时间短者;对不适合ESWL的输尿管上段结石应选择何种治疗方法，目前仍有争议。本组76例曾行ESWL，其中14例结石长径＞1.5 cm;术中发现26例有肉芽粘连包裹或炎性息肉形成，5例输尿管有显著迂曲。

腔内碎石技术中，URL创伤小、出血少、术后恢复快，且可同时处理双侧病变，临床应用广泛;而mPCNL操作相对复杂，有一定的创伤，存在发生大出血、感染等严重并发症的风险。因此，我们对位于L3横突下缘以下的结石，采用URL;而对位于L3横突下缘以上的小结石先试行URL，如果失败则改行mPCNL。本组行URL 63例，其中2例残留较大碎石块，3例因小结石移位至肾盂，5例均留置双J管。有文献［5］报道，针对URL术中结石反流入肾或残留较大碎石块者，联合ESWL治疗排石效果较好。我们认为，URL术中应注意以下几点:①注意随时调整灌洗液压力及流量，进镜时压力要高，以扩张输尿管口，便于进镜;进入输尿管后应及时降低压力及流量，以免冲走结石进入肾盂，见到结石后甚至可以关闭水流。②术中随时调整体位，见到结石时可保持头高位，以防结石上移;而进镜时有时会因输尿管弯曲而进镜困难，头低脚高身体后伸可拉直输尿管，便于进镜。③运用好套石篮很重要，作者通常在进输尿管镜时以F3导管引导，而进入输尿管后，估计将接近结石时拔出F3导管，置入套石篮;见到结石后，将套石蓝置入结石以上迅速展开，以防结石上移。

我们体会，对结石位于L3横突下缘以上，且结石长径 ＞1.5 cm，肾脏中度以上积水，应当首选mPCNL;而对位于L3横突下缘以上的小结石，URL时移位进入肾盂的患者，不放弃mPCNL，并在术前谈话中着重讲明。本组4例术中先行URL失败，改行mPCNL;由于后者需先取截石位置入输尿管导管，所以试行URL并不明显延长手术时间。本组中30例行mPCNL，碎石成功率100%，2例术后3个月有小的残余结石。术中成功穿刺是手术的关键，我们通常预置输尿管导管制造人工肾积水，在B超引导下，选择11肋间或12肋下腋后线到肩胛线之间为穿刺点，肾中后组肾盏为穿刺目标;作者认为，经中盏入路较下盏入路术中输尿管镜摆动对肾皮质的撕扯力要轻;根据我们的经验，经中盏入路甚至可以取到L4水平的结石，而经上盏入路损伤胸膜的几率明显增加。对术中通道出血多，无法进行手术者，在确定镜鞘已进入肾盂后，应当机立断置入带气囊肾盂造瘘管，注水3～4 mL压迫止血。本组术中出血1例，经气囊肾盂造瘘管压迫止血及输血处理后出血停止，二期取石手术成功。术中碎石取石完成以后应B超确认有无结石残留，有时会在小肾盏中发现残石，此法可提高结石清除率。

［1］Fisher BM，Frier BM.Evidence foraspecific heart disesase in humans［J］.Diabetic Med，2007，7(2):478-489.

［2］Wolf JS Jr.Treatment selection and outcomes:ureteral calculi［J］.Urol Clin N Am，2007，34(3):421-430.

［3］卢德祥.经后腹腔镜输尿管切开取石术的临床应用［J］.临床泌尿外科杂志，2011，19(2):82-83.

［4］李维国，夏术阶，朱秩勇，等.输尿管结石三种治疗方法的比较［J］.临床泌尿外科杂志，2006，21(2):124-125.

［5］董自强，李克军，许晓明，等.不同途径腔内碎石治疗输尿管上段嵌顿结石的疗效对比［J］.中国内镜杂志，2007，13(2):163-168.