肩峰下撞击综合征患者临床症状与MRI指标关系的探讨

张 娣，沈 进

(昆明医科大学第一附属医院，昆明650032)

肩峰下撞击综合征(SAIS)是指任何原因导致的肩峰下空间相对或绝对狭窄，当肩部上举或外旋时，喙肩弓与肱骨头之间的软组织结构由于反复机械性撞击而引起的相应症状和病理改变。肩峰的形态学特征或肩胛骨异常的生物力学改变，可能是肩袖肌腱与喙肩弓之间重复机械性撞击的原因［1］。肩峰下空间狭窄与肩峰下撞击密切相关［2］。肩峰形态和肩肱间隙已成为间接或直接描述肩峰下空间狭窄的两个标准，二者均可在MRI上观察或测量到，其虽均与肩峰下撞击的发生相关，但与该病相关临床症状(如疼痛和肩关节功能受损)的关系并不明确。因临床症状是决定是否选择外科治疗的最关键因素，故目前其相关性至关重要。2010年2月～2012年11月，我们观察了肩峰下撞击综合征患者的临床症状(Constant评分)与以上两个参数之间的相关性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 28例SAIS患者为病例组，其中男15例，女13例;年龄35～68岁，平均52岁。右肩18例，左肩10例。所有患者的患侧肩均有典型的肩峰下压痛和不同程度的活动受限，外展和上举明显;均无明确外伤史;均排除合并继发病变，如关节不稳、关节盂撕脱、Bankart病变、SLAP损伤等。Neer撞击征和Neer撞击试验均为阳性，Jobe's试验、HawKins-Kennedy试验、疼痛弧试验至少两项为阳性。28例患者均曾住院治疗，16例经过关节镜手术证实，术中可见不同程度的肩峰下滑囊增生和冈上肌腱磨损或撕裂，均进行了滑囊清理;9例行肩峰成形术;10例行冈上肌腱修补术;未行关节镜手术的12例患者入院行肩峰下滑囊封闭注射或物理治疗，症状好转出院。另外选取20例健康志愿者(无症状肩)作为对照组，其中男女各10例，年龄21～56岁，平均42岁。

1.2 MRI检查 应用 Philips Achieva 3.0T MR，Sense-Flex-M软线圈，扫描参数:轴位 T2W-TSESPIR(TR/TE 3695/60)，斜冠状位(平行于冈上肌)T2W-TSE-SPIR(TR/TE3695/60)，斜矢状位(垂直于冈上肌)T2W-TSE-SPIR(TR/TE3695/60)，斜冠状位T1WI-TSE(TR/T E503/20)，斜矢状位 T1WI-TSE(TR/TE 503/20)，层厚 4 mm，层间距0.4 mm，FOV=130 mm，矩阵 =260×258，NSA=2。由两名 MRI医师阅读全部图像并确定影像学诊断。

1.3 观察项目

1.3.1 AHD AHD指肩峰下缘(骨皮质表现为条状低信号)到肱骨头软骨下皮质的最短距离。于斜冠状位T1WI上测量AHD，取其平均值。

1.3.2 肩峰形态 根据AHD，结合斜矢状位T1WI经过肩锁关节的层面和经过肩峰内侧约4 mm的层面评价肩峰形态［4］，Ⅰ型为未向前方倾斜的平直型肩峰;Ⅱ型为中央部分向前倾斜的弧形肩峰;Ⅲ型为前1/3向前倾斜的钩状肩峰，若其前方或前外侧方有骨刺形成，也归为Ⅲ型［4］。

1.3.3 Constant评分 患者入院后、治疗前由骨科医生进行评估(包括对照组)。Constant评分从4个方面评估肩关节功能:疼痛(0～15分)、日常生活(0～20分)、肩关节活动范围(0～40分)、肩关节被动外展的肌力(0～25分)。较高的分数表示较好的功能或较轻的疼痛。最高分为100分。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件包。用完全随机设计两样本资料的t检验和秩和检验比较两组 Constant评分、AHD、肩峰形态的差异;采用Pearson和Spearman相关性分析法分析病例组Constant评分、肩峰形态与AHD的相关性。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

病例组MRI均见肩峰下撞击综合征的直接或间接征象，T2WI-TSE-SPIR更明显;19例可见冈上肌腱形态、信号异常，其中8例见部分撕裂，斜冠状位T2WI压脂像上见部分肌腱纤维不连续，被液体信号填充，或表现为肌腱滑膜侧或关节面侧部分信号增高;另11例见冈上肌腱形态增粗或变薄，肌腱内信号不均匀。间接征象中23例可见肩峰下—三角肌下滑囊积液或不同程度的盂肱关节囊内积液。2.1 AHD 病例组及对照组AHD分别为(5.7±2.7)、(9.2 ±1.1)mm，P ＜0.05。

2.2 肩峰形态 病例组为Ⅰ型9例、Ⅱ型15例、Ⅲ型4例，对照组Ⅰ型7例、Ⅱ型10例、Ⅲ型3例;秩和检验结果显示两组肩峰形态差异无统计学意义。2.3 Constant评分 病例组及对照组分别为(56.5±11.8)、(90.0 ±5.3)分，P ＜0.05。病例组 20 例AHD≤7(4.2±1.3)mm 者 与8 例 ＞7(9.2 ±1.3)mm 者的 Constant评分分别为(52.1 ±9.4)、(67.6±10.0)分;P ＜0.01。Spearman 相关分析显示，病例组肩峰形态与 Constant评分无相关性(r=－0.17，P ＞0.05)。病例组AHD 与Constant评分呈正相关(r=0.56，P ＜0.05)。

3 讨论

肩峰下撞击综合征是引起成年人肩关节疼痛和活动受限的常见疾病，这在以往的相关研究中均有提及。但对于肩峰下撞击综合征患者的临床状况和影像学指标之间的相关性的研究鲜见。基于肩峰下撞击起因于肩袖与肩峰前下方的机械性撞击［1］这个概念，我们提出了一个假设:肩关节的症状、功能与影像学评价肩峰下空间狭窄的两个标准(肩峰形态与AHD)存在相关性。因肩峰形态能间接的评价肩峰下空间，故可确定肩峰形态与直接评价肩峰下空间的AHD之间存在相关性。

Constant评分广泛用于评价肩关节功能，且与西安大略肩袖疾病评分指数(WORC评分)之间有很好的相关性，前者对评估肩峰下撞击或肩袖疾病患者症状的敏感性稍高［5］。本研究病例组Constant评分明显低于对照组，与以往的研究结果一致［6］;MRI肩峰形态分布与以往的研究结果亦相似，更加坚定了我们的假设。Constant评分已证明与AHD有一定的正相关性 ，而与肩峰形态无显著相关性，表明肩峰下撞击综合征患者的临床症状与AHD有一定正相关性，而与肩峰形态无显著相关性。这个结果让我们对先前的一些观点产生了怀疑，譬如肩峰下撞击综合征的标准术式是否应选择肩峰成形术。从另一个角度分析，本研究结果说明，患者的疼痛和功能受限不一定是肩峰形态变化导致的，而是肩峰下空间狭窄的结果。在MRI上表现为弧形或钩状肩峰者，并不一定有肩峰下空间狭窄。这个结论也支持早前的一个研究结论:肩峰的骨质撞击并不是引起肩关节撞击的主要原因［7］。相反，肩峰下空间狭窄也能发生在平直型肩峰的患者中，这可能与反常的肩胛骨倾斜有关，或是由于自身的因素导致的肩袖功能受损所引起［1］。

肩峰下空间狭窄能直接在平片或MRI上测量肩峰下表面到肱骨头之间的最短距离。Marius等［8］的研究表明，X线与MRI上所测得AHD与Constant评分的相关性几乎一致，所以我们在设计实验时，只选用在MRI上进行测量。手臂中立位时，AHD有很大的可变性，正常人范围为6～14 mm;AHD≤7 mm常被认为异常，同时也反映了肩峰下空间狭窄［9］。所以我们设定7 mm为界限值，病例组AHD≤7 mm者Constant评分明显低于＞7 mm者，亦说明 AHD可以评价肩峰下撞击综合征患者的临床状况。

本研究病例组临床症状与肩峰类型间缺乏相关性，部分原因为Constant评分作为分析临床症状的单一指标，其灵敏度有待提高(尽管已有研究表明其评估撞击和肩袖疾病是敏感的)［5］;另外，肩关节撞击综合征的疼痛主要发生于手臂外展外旋时，故外展外旋位AHD和肩峰形态之间可能有更好的相关性。但开放性MR扫描仪并不是容易获得的，所以手臂中立位成像仍然是肩关节MRI成像的标准体位。

本研究结果表明，肩峰形态与临床症状、肩峰下空间的宽度均无关。这让我们对“肩峰形态在肩峰下撞击的发生机制中起到作用”这一观点产生了质疑。据此我们认为，并非所有的肩峰下撞击综合征都会得益于肩峰成形术，其他因素也会导致肩峰下撞击综合征的发生，(如肩胛骨反常倾斜)。AHD反映患者肩关节的功能状态较肩峰形态好，其中一个原因可能是，AHD是直接的数值测量，与肩峰形态相比，结果更为客观。所以，在临床实践中，AHD应该是主要用来测量肩峰下空间的标准。对于这个课题的进一步研究，还需要更多的临床测量结果和扩大样本量。

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