动静脉内瘘血栓的诊断和处理

血栓形成是引起动静脉内瘘闭塞、丧失功能的常见并发症，可以分为内瘘早期血栓形成和晚期血栓形成。自体动静脉内瘘血栓形成率为移植血管的1/6，但血栓形成仍是自体内瘘功能丧失最常见的原因。溶栓疗效主要取决于血栓形成时间、部位和通路类型；及时溶栓可避免插管透析，并且时间越长血栓与静脉壁黏附越紧，增加治疗难度。

动静脉内瘘血栓形成

早期血栓形成原因发生在瘘管建立1月内，一般与全身因素、解剖学、原发病和手术因素有关。(1)全身因素：血容量不足所致的低血压、高凝状态和术后静脉使用止血药物是动静脉内瘘术后早期血栓形成的常见原因；(2)解剖学原因：血管硬化、静脉纤细、术前静脉穿刺输液或曾患血栓性静脉炎，导致近心端静脉狭窄或闭锁；(3)原发病：糖尿病患者常合并周围血管病变，内瘘术后易发生血栓形成；(4)手术原因：血管选择不当(如血管过细)、血管内膜损伤及内膜对合不良，吻合血管扭曲，血肿形成，皮肤缝合及术后包扎过紧，手术侧肢体受压等。

晚期血栓形成内瘘晚期血栓形成通常认为是内瘘术后1月以上发生的血栓，多见于吻合口处或吻合口远端的静脉狭窄，亦常见于动静脉内瘘使用不当，如反复定点式穿刺、拔针后压迫止血力量过大、加压包扎过紧及时间过长、低血压状态和血栓性静脉炎。在一组行血管造影的溶栓患者中，移植血管内瘘静脉端狭窄导致血栓的发生率约90％，移植内瘘动脉吻合口狭窄血栓占1.2％。自体前臂内瘘狭窄血栓常见于近内瘘3～4 cm的静脉端(49％)，上臂内瘘狭窄血栓多见于上臂远端血管静脉输出道(55％)。

内瘘血栓形成的诊断

(1)血流中断或减少：不完全闭塞的内瘘血栓形成内瘘杂音变小，透析血流量不足，完全闭塞的内瘘血栓震颤和杂音消失，无血流，无法透析；或原本充盈的头静脉塌陷。(2)患者局部突然感觉疼痛，瘘口可能触及血栓硬物及触压痛；(3)超声波检查 可探查到内瘘血栓块状物；(4)血管造影时无造影剂通过，或血管明显狭窄、血管充盈缺损。

内瘘血栓形成的防治

笔者认为内瘘术者技术是防止早期血栓形成的重要因素，合理选择内瘘部位和血管，尽可能不做无把握的内瘘吻合手术，前臂远端内瘘吻合口尽量大(>1 cm)，如果动静脉距离很近，采用侧侧吻合防止血管成角避免血栓，收缩压<90 mmHg患者慎重制作内瘘，尤其不宜做前臂内瘘。对于内瘘狭窄明确患者要监测血管腔狭窄程度和血流速度；及时发现内瘘部分血栓形成，防止完全血栓形成。血栓形成造成内瘘闭塞的处理包括局部尿激酶溶栓、全身用药溶栓、机械溶栓、Fogarty球囊取栓、介入治疗、血管腔内成形术和手术取栓内瘘重建。根据已有的文献，建议除了前臂因吻合口狭窄导致血栓的内瘘更适于外科重建吻合外，自体动静脉内瘘血栓形成应首先考虑介入治疗。

早期血栓形成术后一周血栓形成大多与手术技术有关，以开放取栓、清除血肿、重新吻合为佳；笔者不建议溶栓，否则易出现伤口渗血或血肿；伤口已愈合可采用介入溶栓或取栓治疗，用注射器连接小儿头皮针输液管，去除针头，将导管插入血管反复抽吸血栓，或采用Fogarty导管取栓，必要时可作动静脉内瘘重建。

晚期瘘管血栓形成治疗欧洲最佳血液透析实践指南(EBPG)指出人造血管内瘘血栓应在48h内进行处理，首选介入治疗，包括联合使用血栓抽吸、溶栓药物、机械取栓和机械装置。

酶解溶栓 有三种纤维蛋白溶酶：链激酶、尿激酶和组织纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)，可用于溶解透析通路血栓。笔者认为静脉端可触及的血栓局部药物溶栓效果好，尿激酶25万U溶解生理盐水5 ml，采用肌肉注射针将尿激酶盐水注入血栓部位，并同时在血栓处按摩挤压化解血栓，最好在血栓近心端扎止血带，防止大血栓突然脱落造成意外。起效快者几分钟可使瘘管再通，如果是大的附壁血栓，血流再通后还需要维持滴注尿激酶盐水，血栓近心端伴狭窄明显者必须进一步处置。

“溶解并等待”方案 药物溶栓的改良方法，人造血管内注入溶栓药物，初始剂量25万U，患者在介入术前区等待血栓溶解时间，术前需准备肝素和溶栓药物，助手压住动脉和静脉的流出道后，通过一根18号穿刺针将二者混合物注入人造血管。

机械除栓法 机械法包括盐水冲击喷雾法、Fogarty 气囊血栓摘除术、血栓抽吸术及用机械装置溶栓。机械法可快速建立开放的管腔，只需插入一根导管，很少需要做实验室检查检测纤溶效应，能减少远端血管出血的风险。与传统气囊取栓相比，优点在于可通过导管腔即时行血管造影，可减少动脉穿孔、假性动脉瘤及内皮损伤的发生风险，且同时纠正导致血栓的基础血管损害。如AngioJet 机械泵压取栓系统：可产生高压力(55 160～68 950 kpa) 和脉冲流 60 ml/min。

机械药物溶栓 机械药物溶栓主要包括冲击喷雾(PMT)。临床多采用联合治疗方案，即将血管造影、溶栓和血管成形术联合应用，可使狭窄的诊治和血栓的治疗成为一体。

外科手术修复或内瘘重建术自体内瘘血栓在动脉端通常需要手术重建，在动脉和静脉的近心端重新吻合，结扎远端血栓处血管。如果是动脉瘤血栓，需清除血栓，再吻合血管。移植血管内瘘狭窄伴血栓，可采用跳跃式搭桥挽救内瘘。

总之，血栓形成的外科治疗或血管内治疗，各有其优势，应根据各单位的经验和专长加以选择。不管选择哪种治疗方式，都必须遵循以下原则：治疗必须及时，不能延误；尽量避免放置中心静脉插管；减少血管资源浪费，最大限度保护患者内瘘。