成人急性白血病患者染色体核型的临床分析

杨 颉，尹相丛，闫丽萍，董 健，侯 方，管洪在

(1 青岛大学医学院附属医院，山东青岛 266003;2 青岛市中心医院;3 青岛大学医学院)

急性白血病(AL)是一种以造血干/祖细胞获得性突变为特征的恶性克隆性疾病。研究显示，许多AL患者具有获得性克隆性染色体异常。染色体分析可以揭示白血病的克隆性和肿瘤性的变化，对白血病的诊断、治疗及预后判断具有重要价值。2009年10月～2012年12月，我们收治成人AL患者285例。现将其染色体核型分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择在青岛大学医学院附属医院就诊的初治AL患者285例，男175例、女110例，年龄18～87岁、中位年龄46岁。根据形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检测确定白血病类型。其中急性髓系白血病(AML)221例，急性淋巴细胞白血病(ALL)51例，由骨髓异常增生综合征(MDS)转化来的AML 7例，淋巴肉瘤白血病6例。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 抽取患者髂后上棘骨髓2 mL(外周血 WBC＞50×109者可用外周血)，按2×106/mL接种于肝素抗凝的1640培养基中，采用24 h短期培养法，收集有丝分裂期细胞进行染色体制片，然后采用热处理姬姆萨R显带技术进行核型分析，分析10～20个分裂相。根据《人类细胞遗传学国际命名体制》进行描述，至少2个细胞有同样的染色体增加或结构重排，或3个细胞有同样的染色体丢失，方可确认为1个异常克隆。

1.2.2 治疗方法 采用经典一线化疗方案诱导治疗，AML及 MDS转化为 AML患者用 DA、TA、HA等，M3用亚砷酸或(和)维甲酸诱导治疗联合化疗，ALL和淋巴肉瘤白血病用VTLP、VDLP、NAVP等方案化疗。1个疗程结束后，参照《白血病诊断及疗效标准》［1］评价疗效。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，计数资料比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 染色体异常检出情况 285例患者中，共检出染色体异常161例(56.4%)，其中 AML 123例、ALL 30例、MDS转化为AML者4例、淋巴肉瘤白血病4例。染色体异常核型在AL各亚型中异常率为M0型80.0%(4/5)，M1型 33.3%(3/9)，M2型 42.1%(24/57)，M3型89.3%(42/47)，M4型44.1%(19/43)，M5型50.8%(30/59)，M6型 100%(1/1)，L1型 48.0%(12/25)，L2型70.0%(14/20)，L3型66.7%(4/6)，MDS 转为 AML 57.1%(4/7)，淋巴肉瘤白血病66.7%(4/6)。

2.2 不同类型AL的核型分析 从各种AL染色体核型异常的特征来看，M3染色体变化较一致，41例(87.2%)M3患者检出 t(15;17)(q22;q11)异常，且t(15;17)只见于 M3;t(8;21)在 M2、M4、M5中均有出现，以M2b为主;7例M2b患者均检出t(8;21)异常;+8异常在M5患者中多见;30例M5患者存在染色体异常，其中伴有+8者10例(33%);ALL患者异常检出率最高的是t(9;22)，其他类型染色体异常呈多样性。

2.3 AML患者染色体核型改变与预后的关系 根据预后情况将AML染色体核型分为预后良好、中间类型、预后不良3种，预后良好包括t(8;21)、t(15;17)、inv(16)或t(16;16);预后不良包括伴有-5、-7、del(5q)、inv(3)，t(3;3)(q21;q26)、t(6;9)、t(1;22)和复杂异常;中间类型指正常染色体和除上述改变之外的其他类型。本研究中AML 221例，其中22例失访，其余199例中，预后良好52例、中间类型139例、预后不良8例。诱导缓解治疗后的缓解例数分别为47(90.4%)、111(79.9%)、4 例(50.0%)，组间缓解率比较有统计学差异(χ2=15.92，P ＜0.01)。

2.4 ALL患者染色体核型改变与预后的关系 按照成人ALL克隆性染色体异常核型中高超二倍体、t(12;21)(p13;q22)预后好;t(9;22)、近单倍体、t(4;11)、t(8;14)、t(5;14)(q31;q32)和 t(10;11)(p13;q14)、低亚二倍体、17p异常、-13和复杂核型预后差;正常核型、t(1;19)、del(6q)、del(9p)、dic(9;12)、dic(9;20)等属于中等预后。本研究51例ALL患者中，预后良好4例，预后中等34例，预后不良13例。诱导缓解治疗后的缓解例数分别为4(100%)、27(79.4%)、5 例(38.5%)。组间缓解率比较有统计学差异(χ2=10.71，P ＜0.01)。

3 讨论

细胞遗传学检查较形态学及免疫表型检查更能反映白血病细胞的生物特征和疾病本质，在AL的诊断、治疗、预后方面具有重要价值。文献报道，染色体异常核型在AL中的发生率为50% ～70%［2］，成人AML患者克隆性染色体畸变率为55%，染色体异常率为60% ～79%［3］。本研究中，成人AL患者的染色体异常率为56.4%，其中AML为55.6%、ALL 为58.8%，与文献报道相近［4-7］。

AL染色体的畸变类型有200多种，包括相互易位、倒位、插入、不平衡易位、等臂染色体、单体和三体等。国内研究［8］显示，80%以上的AML患者可发生染色体畸变。染色体畸变分为两类:一类主要为染色体数目异常，最常见核型为+8，检出率为3%;本研究显示，+8在M5患者中更易检出，受检的30例M5患者存在染色体异常，其中伴有+8者10例，占33%。一般认为伴有+8异常核型者预后中等［9］。本研究中伴有+8异常的AML有13例，其中10例诱导治疗获得缓解。其次为-7，检出率为10%。另一类为特异性的染色体重排，最常见的异常为易位和倒位。60% ～85%的ALL患者可检出克隆性染色体异常，其中67%出现与其免疫学亚型有关的特异性染色体重排。

在 AML 中，t(8;21)、t(15;17)、inv(16)和1lq23等4种检出率较高，且与特定的FAB亚型相关，被称为具有“重现性遗传学的 AML”［10］。也就是说，不论其骨髓原始细胞百分率是否大于20%，只要检出 t(8;21)、t(15;17)、inv(16)、1lq23 这4 种异常核型中的1种，即可诊断为相应的AML，而且此类AML一般预后良好。本研究AML异常核型中以t(15;17)最多见，仅在M3中检测到，其他亚型中未发现。检出t(15，17)临床可确诊为M3，选用维甲酸、砷制剂等治疗效果很好，对指导治疗有积极作用。其次是 t(8;21)，t(8;21)在 M2、M4、M5中均有出现，但仍以M2b为主，7例M2b患者均检出t(8;21)异常。目前认为，涉及3条或3条以上染色体畸变者称为复杂染色体异常［11］，检出复杂异常核型的AML具有独特的生物学特性，是AL中的一个特殊亚型。研究发现，复杂异常核型AML的基因表达比正常核型增加了169种。Schoch等［12］认为，这些基因表达使得DNA损伤修复功能强，从而导致白血病细胞产生了抵抗药物的杀伤作用，阻断细胞凋亡，引起耐药性，这也是复杂异常核型患者预后不良的主要原因之一。

成人ALL克隆性染色体异常核型中高超二倍体、t(12;21)(p13;q22)属预后好的一组;t(9;22)、近单倍体、t(4;11)、t(8;14)、t(5;14)(q31;q32)和t(10;11)(p13;q14)、低亚二倍体(众数为30～39)、17p异常、-13和复杂核型预后差;正常核型、t(1;19)、del(6q)、del(9p)、dic(9;12)、dic(9;20)等属于中等预后组［13］。本研究显示，ALL患者异常检出率最高的是t(9;22)(q34;q11)。此类患者完全缓解率较低，常规化疗缓解期短，早期易出现耐药性，易复发。本研究共6例此类患者，2例见于L1，4例见于L2，预后较差。4例诱导治疗后获得缓解，其中2例于半年内复发;另外2例一直未获缓解。

AML的染色体易位主要与FAB亚型有关，而ALL中大多数易位主要与免疫表型相关;ALL的染色体易位除了可导致融合基外.还有不少可导致转录因子或癌基因和免疫球蛋白重链、轻链基因或T细胞受体基因的促进子或增强子序列相邻，以致高表达，这在T-ALL中尤为多见;与AML不同的是ALL中隐匿易位更多见，有的必须借助 FISH和(或)RT-PCR 技术才能识别［14，15］。

国内外研究表明，染色体核型分析是判断白血病预后的独立指标。本研究显示，AML预后良好组、中间类型组、预后不良组诱导缓解治疗后缓解率分别为91%、80%、50%;ALL预后良好组、预后中等组、预后不良组诱导缓解率分别为100%、80%、39%，差异均有统计学意义，证实了这一观点。

研究证实，临床上凡具有t(15;17)易位或有PML/RARa融合基因的AML对维甲酸和砷剂治疗有效，反之则效果差，表明t(15;17)检测对AML的治疗有重要指导作用。本研究47例M3患者中，41例(88%)检出t(15;17)(q22;ql1)异常，除1例未及时治疗死亡外，其中39例经维甲酸和(或)亚砷酸联合化疗后获得缓解;另有1例M3为t(11;17)，5例为正常核型，其中1例正常核型者未缓解。

总之，染色体分析技术对于白血病的分型诊断、指导治疗和预后判断均有重要参考价值，并有利于研究白血病的发病机理、生物学特征和新的治疗策略。因此，在细胞形态学和免疫表型分析的基础上联合染色体检查技术，对于白血病的准确诊断、靶向治疗、判断预后具有重要意义。

［1］张之南.血液病诊断及疗效标准［M］.北京:科学技术出版社，1998:184-193.

［2］薛永权.白血病细胞遗传学及图谱［M］.天津:科学技术出版社，2003:45-65.

［3］Mrozek K，Harper DP，Aplan PD.Cytogenetics and molecular genetics of acute lymphoblastic leukemia［J］.Hematol Oncol Clin Northm，2009，23(5):991-1010.

［4］缪扣荣，仇海荣，王蓉，等.急性髓系白血病染色体核型异常分析研究［J］.中国实验血液学杂志，2009，17(1):8.

［5］薛永权，过宇，吴亚芳，等.1058例急性非淋巴细胞白血病的细胞遗传学分析［J］.中华医学遗传学杂志，2001，18:247-251.

［6］Klaus M，Haferlach T，Scnittger S，et al.Cytogenetic proile in de nevo acute myelcid leukemia with FAB subtypes mo mlandm2:a study based on 652 cases analyzed with morphology，Cytogenetics，and fluorescence in situ hybridization［J］.Cancer Genet，2004，155:47-56.

［7］Onsten T，Girardi FM，Coelho GM，et al.Cytogenetic and morphological findings in 166 patients with de novo acute myeloid leukemia in southern［J］.Brazil Cancer Genet Cytogenet，2006，170:167-170.

［8］薛永权.细胞遗传学改变在恶性血液病诊断与预后中的意义［J］.诊断学理论与实践，2004，3(6):401-405.

［9］薛永权.急性髓细胞白血病的染色体改变及其意义［J］.诊断学理论与实践，2011，10(2):186-188.

［10］Harris NL，Jaffe ES，Diebold J，et al.World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues:report of the Clinical Advisory Committee meeting-Airlie House，Virginia，November 1997［J］.J Clin Oncol，1999，17(12):3835-3849.

［11］Schoch C，Haferlaeh T，Haase D，et al.Patients with de novo acute myeloid leukemia and complex karyotype aberrations show a poor prognosis despite intensive treatment:a study of 90 patients［J］.Br Haematol，2001，112(1):118-126.

［12］Sehoeh C，Kern W，Kohlmann A，et a1.Acute myeloid leukemia with a complex aberrant laryotype is a distinct biological entity characterized by genomic imbalances and a specific gene expression profile［J］.Genes Chron Cancer，2005，43(3):227-238.

［13］Moorrnan AV，Ensor HM，Richards SM，et al.Prognostic effect of chromosoma1 abnormalities in chidhood B-cell precursor acute lymphoblastic leukaemia:results from the UK Medical Research Council AIL97/99 randomised trial［J］.Lancet Oncol，2010，11(5):429-438.

［14］Harrison CJ，Moorman AV，Barber KE，et al.Interphase molecular cytogenetic screening for chromosomal abnormalities of prognostic significance in childhood acute lymphoblastic leukaemia:a UK Cancer Cytogenetics Group Study［J］.Br J Haematol，2005，129(4):520-530.

［15］薛永权.急性淋巴细胞白血病的染色体改变及其意义［J］.诊断学理论与实践，2011，10(3):290-292.