顾文忠临证经验荟萃

顾勇刚，黄爱民，谈敏华，顾文忠（指导）

（1.上海市浦东医院中医科，上海201399；2.上海市浦东新区宣桥镇社区卫生服务中心，上海201314；3.上海市浦东新区万祥镇社区卫生服务中心，上海201313）

顾文忠为上海市浦东医院（原上海市复旦大学附属华山医院南汇分院）中医科主任医师，2010年入选为上海市浦东新区名中医兼“顾文忠名中医工作室”指导老师，先后荣获上海市劳动模范和全国“五·一”劳动奖章。顾师从医40余年，积累了丰富的临床经验，现将顾师临证经验简介如下。

1 辨证施治，寒热并用

顾师常说“在临床上，疾病表现为纯寒、纯热证者很少，绝大多数表现为寒热错杂、虚实互现之证。所以组方用药也须寒热并用、补泻同施”。他在治疗寒热错杂的慢性胃炎时常用《伤寒论》半夏泻心汤加减，以黄连、黄芩清热邪，干姜散寒邪，达到阴阳平衡，即使对某些少见的纯寒、纯热之证，用药也可实行寒热并用。如用大队温热药治疗寒证时，选用少量寒性药，使其寒性去而功用保留；用大队寒凉药治疗热证时选用少量热性药使其热性去而功用保留。这叫去性取用法或称革性存用法。如在治疗寒性便秘时常用《金匮要略》大黄附子汤，以附子、细辛之热性革除大黄之寒性，保存其泻下通便之用，三味协同，共收温下之功。再如治疗热证口腔溃疡时常用黄连细辛汤或石膏细辛汤，以大量黄连（石膏）苦寒之性，革除少量细辛之热性，保留细辛止痛之功，故疗效颇佳。另外，在用大队温热药治疗大寒证、大队寒凉药治疗大热证时，常会发生服药即吐的格拒反应，此时如用少量与病证性质相同的药反佐其中，以引导阳药直达阴分（从阴引阳）或引导阴药直达阳分（从阳引阴），则可防止格拒反应。这叫“反佐诱（引）导法”。如他在治疗真寒假热证（阴盛格阳证）时，常用《伤寒论》四逆汤加入少量黄连，以四逆汤峻补命火、破阴回阳，少量黄连苦寒为反佐，作从阴引阳之用。在治疗气分热盛伴有四肢厥冷的真热假寒证（阳盛格阴证）时，常用《伤寒论》白虎汤，加入少量附子（一般3g），以白虎汤清热泻火，少量附子辛热为反佐，作从阳引阴之用。

2 注重扶阳，擅用附子

顾师常说“《内经》曰：‘阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰’。这充分说明阳气在生命活动中的重要性，扶阳实为医疗、预防、养生、保健之第一要务。张仲景是善于运用附子扶阳的先师，后世郑钦安、祝味菊、吴佩衡等众多医家继承和发扬了张仲景运用附子扶阳的风格，形成了‘火神派’这一特色诊疗体系，这在祖国医学发展史上是一大创新，我们要努力传承临证注重扶阳的宝贵经验”。凡遇阳虚和寒湿阴盛之证，用药不离附子。曾治东北某市一老年男性患者，发热1个多月，经当地中、西医穷尽办法检查和治疗，未能退热治愈，顾师辨证为阳虚发热。一反前医之清热解毒治法，采用甘温除热法，以大黄附子汤合理中丸、黄芪建中汤加减治之，附子用量达30g（先煎1h），服药3剂即便通热退。再如治本市宝山一患脘腹冷痛并泄泻多年的中年男性患者，屡经中、西医治疗不效，脘腹冷痛及泄泻之症越来越严重。辨证属于命门火衰，寒湿痛泻。用附子理中汤合痛泻要方治之，单剂附子剂量从30g（先煎1h）开始逐渐递增至60g（先煎2h）、90g（先煎3h）、120g（先煎4h），共治疗2个月余，脘腹冷痛、泄泻完全消失。有学生问“在这盛夏酷暑之时，用此等大热大毒之药，却无虑患者中毒，何来胆量”？答“古人云，有是证，用是药也！又《本经》云，‘若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度’我遵古训，将附子用量视‘病去’程度而逐渐递增，中病即止。同时交代患者对附子必须做到先煎、久煎，口尝不麻为度。如此胆大心细，岂会中毒”！

3 疑难病证，善投重剂

顾师在指导诊治疑难病时常说“目前中国药典和中医药教科书上规定的中药饮片剂量普遍较小，以此剂量治疗当今的常见病、多发病，事实证明，对很多患者起效慢、疗效不佳，对某些疑难病和危重病更是如此。而加重药量后却能快速起效，减少治疗时间，提高临床疗效”。现在许多医家也认为，中药的临床疗效在一定范围内是随着剂量的增加而增加的，重剂能起沉疴，能加速起效的时间。之所以要通过加重药量来提高临床疗效，是因为现今的中药材属野生的已较少，大多数是人工种植药材，又由于中药的品种、产地、种植技术和加工炮制不同等原因，有可能使中药的有效成分含量不足，因而须加重药量以提高临床疗效。此外，由于当今医学模式的转变（生物—心理—社会—环境）和人的禀赋体质的改变，对中药的耐药性也有所增强，所以也需要增加药量来确保临床疗效。顾师在重视医疗安全的前提下，用药多（20～30味）、药量重（15～30g）的处方辨证论治。在治疗胃肠道疾病和风湿类疾病时，有些患者舌苔厚腻很顽固，用一般剂量的苍术（10～15g）、砂仁（3～6g）等燥湿、化湿药不起作用，而顾师常用苍术达50g、砂仁达15g或以上，疗效明显。治疗顽固性头痛时，用川芎15～30g很难起效，用到60g或以上效果显著。治疗外科术后较多见的实热型粘连性肠梗阻时，顾师常用枳实30～50g、大腹皮30～50g、莱菔子30～50g、制大黄30～50g、三棱20～30g、莪术20～30g，有较好疗效。治疗直肠脱垂和妇女子宫脱垂时，加用枳壳或枳实30g、大腹皮30g，疗效较好。治疗慢性前列腺炎或慢性盆腔炎（非月经期）时，用苦参20～30g、红藤20～30g、败酱草20～30g、瓦松20～30g、土茯苓20～30g、三棱15～30g、莪术15～30g，也常取得满意疗效。

4 病证结合，专方辨治

顾师一贯倡导中西医结合，他说“西医辨病能明确疾病的本质，中医辨证能明确疾病的现状。辨病与辨证相结合，对疾病的治疗更具针对性，也更加科学和合理”。在长期的临证实践中，形成了自己独特的“病证结合，专方辨治”的诊疗思路。即在明确疾病的诊断后选定主治专方，再根据疾病现阶段的证候进行随证加减治之。如急性支气管炎用专方三拗汤主治，寒咳寒痰者合苓甘五味姜辛汤、三子养亲汤加减，热咳热痰者合泻白散、清气化痰丸加减。慢性胃炎用专方半夏泻心汤主治，中焦寒邪偏盛者去黄芩加吴茱萸、炮附子，热邪偏盛者重用黄连再加蒲公英。慢性胆囊炎用专方小柴胡汤主治，胆热者加郁金、金钱草、龙胆草，脾虚胆热者加白术、吴茱萸、郁金、金钱草，气滞胁痛者加川楝子、延胡索、八月札。慢性乙型肝炎用专方逍遥散主治，肝脾血瘀者加郁金、三棱、莪术、土鳖虫（或合桃红四物汤加减），脾虚水肿（腹水）者加黄芪、防已、桂枝、泽泻、车前子。阴茎勃起功能障碍用经验专方兴阳散（蜈蚣、蜂房、蛇床子）主治，心脾二虚者合归脾汤加减，命火不足者合右归丸加减，肝气郁结者合柴胡疏肝散加减。慢性前列腺炎用专方四妙丸主治，湿热瘀阻者合龙胆泻肝汤、抵当汤加减，寒热错杂瘀阻者合乌梅丸、抵当汤加减。男子少精弱精不育症用专方归脾汤主治，气血不足者加黄精、山药、何首乌、鸡血藤，脾肾亏损者，加淫羊藿、巴戟天、枸杞子、菟丝子、鹿角片。亚健康失眠用专方酸枣仁汤主治，心脾两虚者合归脾汤加减，阴虚火旺者合天王补心丸加减，心烦惊恐者合柴胡加龙骨牡蛎汤加减，肝气郁结者合逍遥散、甘麦大枣汤加减。

5 运用药组，增强疗效

顾师处方用药，擅用药组。指出“由二种中药组成一对成固定搭配，称为药对。由三种或三种以上的中药组成固定搭配称为药组。药组和药对的主要作用是增强方剂的疗效，而药组的作用更强”。在治疗某些慢性病和疑难病时，处方中除运用药对以外常用药组以增强方剂的疗效。如治疗风寒咳嗽时，常用紫菀、款冬花、鵝不食草为药组以增强宣肺止咳之效。治疗痰热壅肺时，常用贝母、瓜蒌、百部为药组以增强清肺化痰之效。治疗慢性胃炎时，胃热痛者用木香、香附、荔枝核、徐长卿为药组以增强理气止痛之效，胃寒呕吐、呃逆时，用刀豆、柿蒂、公丁香为药组，胃热呕吐、呃逆时，用旋覆花、代赭石、竹茹为药组以增强降逆止呕之效。治疗妊娠呕吐时，常用黄连、吴茱萸、苏叶为药组以增强和胃止呕之效。治疗慢性前列腺炎时，常用红藤、败酱草、瓦松、地丁草为药组以增强清热解毒之效。治疗妇科带下阴痒时，常用苦参、椿根皮、蛇床子为药组以增强止带止痒之效。治疗妇女难治性闭经时，常用水蛭、虻虫、土鳖虫为药组以增强活血通经之效。治疗顽固性头痛时，常用川芎、天麻、全蝎、徐长卿为药组以增强止痛之效。治疗失眠时，常用酸枣仁、远志、五味子、磁石为药组以增强镇静安眠之效。治疗肾虚腰痛时，常以续断、狗脊、桑寄生为药组以增强壮腰健肾之效。治疗寒湿型腰椎间盘突出症、坐骨神经痛时，常用川乌、草乌、桂枝、千年健为药组以增强散寒祛湿止痛之效。治疗慢性结肠炎寒湿泄泻时，常用苍术、吴茱萸、乌梅为药组以增强祛寒燥湿止泄之效。治疗胆石症时，常用急性子、威灵仙、王不留行为药组以增强溶石排石之效。治疗瘀热型青春痘和毛囊炎时，常用生槐花、土茯苓、地丁草、大青叶为药组以增强清热凉血解毒之效。治疗急、慢性尿路感染时，常用苦参、石韦、萹蓄为药组以增强清热利湿之效。