缺血性脑血管病患者112例DSA临床分析

杜德坤

(广州市红十字会医院，广东 广州 510220)

缺血性脑血管病(ischemic cerebrovascular disease，ICVD) 具有病死率、复发率及致残率高等特点，其约占脑血管疾病的80%，是我国人群中的常见疾病[1]。ICVD的重要发病因素是供血动脉狭窄，其有效的治疗方法是早期诊断并针对病因进行个体化治疗。近期研究[2]表明，评估颅内外血管病变的金标准是脑数字减影血管造影术(digital subtraction angiography，DSA)检查。本研究对我院2009年1月～2011年12月112例ICVD患者的DSA资料进行回顾性分析，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析我院2009年1月～2011年12月112例ICVD患者，其中男68例，女44例，年龄为27～75岁，平均年龄为(48.9±11.5)岁。全部病例均符合第四届全国脑血管病学术会议通过的脑梗死诊断标准及2005年《中国脑血管病防治指南》标准[3]。经头颅CT或MRI证实。排除标准包括：1)凝血功能障碍者；2)年龄> 80岁；3)有严重出血倾向、碘过敏和严重心、肺功能不全而不能平卧和肾功能不全的患者；4)对麻醉剂或碘过敏者；5)脑梗死急性期或严重脑血管病者；6)不能长期平卧者。其中原发性高血压74例， 糖尿病53例， 血脂异常49例， 3种疾病史均有者35例。

1.2脑DSA方法 在行DSA之前，所有患者均签署知情同意书。术前常规抗血小板聚集治疗，术中肝素2000 U抗血凝。采用Seldinger穿刺技术和西门子C2000 DSA造影设备，在右侧腹股沟股动脉搏动区穿刺，置入5F动脉鞘，并先后置入猪尾巴导管及simons导管或单弯导管，然后选择碘普罗胺为造影剂，对双侧颈总动脉及颈内动脉、双侧锁骨下动脉和椎动脉进行造影，当确定血管开口无明显斑块、无颅外血管闭塞或颅内血管有可疑狭窄时，可将导管超选，推进至颈内动脉及椎动脉进行多角度造影。术后对动态及静态造影图像进行全面分析。按北美症状性颈动脉内膜切除术实验(North American symptomaticcarotid endarterectomy，NASCET)计算血管狭窄诊断标准，即狭窄程度=(狭窄远端正常血管直径-最狭窄部位血管直径)/狭窄远端正常血管直径×100%。血管狭窄标准可分为5个等级：狭窄百分比100%为完全闭塞，>70%者为重度狭窄，>50%而≤70%者为中度狭窄，≤50%者为轻度狭窄，及正常。

1.3颅内外动脉的区分 颅内动脉可分为颈内动脉颅内段、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉颅内段和基底动脉。而颅外动脉可分为颈总动脉、颈内动脉颅外段、椎动脉颅外段和锁骨下动脉。大脑中动脉近端分为脑岛段(包括上干及下干)和水平段，大脑前动脉及大脑后动脉近端分交通前段和交通后段。椎动脉分颅外段和颅内段，其中颅外段包括骨外段、椎间孔段、脊椎外段，颅内段为硬膜内段。基底动脉分近端及远端。

1.4统计学处理 采用χ2检验处理数据。

2 结 果

112例ICVD患者中，21例(18.7%) 造影结果阴性，发现不同程度单支或多支脑血管明显狭窄或闭塞91例(81.3%)，其中可判断责任血管79例(86.8%)。在可判定责任血管79例中，发现颈动脉狭窄55例(69.6%)，其中颈总动脉狭窄14例(17.7%)，颈内动脉狭窄41例(82.3%)；另有椎动脉狭窄18例(22.8%)，大脑中动脉狭窄10例(12.7%)，大脑前动脉狭窄7例(8.86%)。除阴性结果外，其他均有相应的侧支血管开放，包括基底动脉环、中央支间的吻合及颅内-颅外动脉间吻合的开放。本组研究发现，患者脑动脉狭窄的分布明显不同。颅内动脉狭窄者65例(82.2%)，颅外动脉狭窄者42例(53.1%)。颅内动脉狭窄的发生率明显高于颅外动脉(P<0.05)。在检测到的91例不同程度单支或多支脑血管明显狭窄中，轻度狭窄45例(49.5%)，中度狭窄24例(26.4%)，重度狭窄16例(17.6%)，闭塞6例(6.59%)。

经过对脑DSA 图像全面分析，依据严格的手术指征，对25例(22.3%) 药物治疗效果不佳的患者进行支架成型术的介入治疗，术后结果表明介入治疗的成功率为100%。在手术过程中发生了1例轻度并发症，并未出现严重并发症及死亡病例。术后随访6 个月均未有脑缺血发生。

3 讨 论

我国脑血管发病率随着经济发展及人口老龄化进程明显上升[4]。造成ICVD的主要原因为动脉粥样硬化，其中引起缺血症状的关键是动脉粥样硬化狭窄中的斑块。斑块内出血、内膜粗糙、溃疡是引起脑梗死的重要原因。目前认为大动脉的狭窄和闭塞是ICVD的主要首发因素。血管内介入诊疗技术为脑血管病的诊断治疗提供了有力的手段，越来越多的临床研究表明血管内介入技术对ICVD的诊断治疗有着越来越重要的作用。尽管CT血管造影(CTA)、经颅多普勒超声(TCD)、磁共振血管造影(MRA)等无创影像学方法大大加深了对脑血管病变的深入了解，目前仍认为DSA是诊断缺血性脑血管病的金标准。DSA技术能清楚提供脑血管病变具体部位及范围、严重程度等信息，从而能全面了解脑血流状况，为病人的正确治疗及预后评价提供重要的依据。

本研究发现，脑DSA阳性率为81.3%(91/112)，与文献报道结果类似[5-6]，但低于冯勋刚等[7]报道的92.2%。其原因可能与评价工具及评价方法有关, 也可能与病例选择有关。冯勋刚等不论血管有无狭窄，出现动脉迂曲及不光整均视为动脉硬化性病变血管[7]。本组研究中，21例(18.7%)造影结果为阴性，而CT或MRI显示有脑梗死病灶。其可能的原因包括闭塞血管自然再通、血管痉挛或者血管病变造成造影无法显示等。同时存在3例CT及MRI诊断为脑梗死实为血管畸形或动脉炎，从而表明单纯依靠CT或MRI可能导致误诊。

本组研究发现，患者脑动脉狭窄的分布明显不同。颅内动脉狭窄者65例(82.2%)，颅外动脉狭窄者42例(53.1%),颅内动脉狭窄的发生率明显高于颅外动脉(P<0.05)。有研究表明有关动脉狭窄或闭塞在颅内外分布存在种族差异，一般认为华人以颅内动脉病变居多，而白人以颅外动脉病变居多[8]。造成缺血性脑血管病DSA检查颅内/外病变发生率的不同可能与病人选择、评价脑血管病变的方法、检查范围及其它多种因素有关，种族在其中的影响因素仍待进一步确证。

DSA 检查不仅可能了解脑血管病变的确切部位、范围及程度，从而全面了解脑部血流及代偿情况，还可进一步确证病人是否可适合脑血管狭窄支架置入。在本组研究中，在对脑DSA 图像进行全面分析后，按照严格的手术指征，我们对25例(22.3%) 药物治疗效果不佳的患者进行了支架成型术，介入治疗成功率为100%。术中发生轻度并发症1例，无严重并发症及死亡病例。术后随访6 个月均未有脑缺血发生。

结合本组研究和文献报道结果，我们发现中国人缺血性脑血管病颅内动脉狭窄的发生率高于颅外，且随着年龄的增长后循环病变增多。因此对于老年患者需重视后循环动脉检查。DSA 虽然是创伤性的血管检查方法，但其仍为诊断脑血管狭窄或闭塞的金标准。其具有较高的敏感性和特异性，能较好地发现病变血管和侧枝代偿情况，从而为后续是否可行介入治疗提供依据，是缺血性脑血管病安全、简便、灵敏的检查方法。

[1] 王桂红, 王拥军, 姜卫剑. 缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄的分布及特征[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2008, 5(5): 315-317.

[2] 杜向阳， 徐丰乐, 桂明, 等. DSA 全脑血管造影的临床应用价值[J]. 安徽医学, 2009, 30(8): 888-890.

[3] 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点及临床功能缺损程度评分标准(1995)[J]. 中华神经科杂志, 2006, 29(6): 379-383.

[4] 王薇, 赵冬. 我国心血管病及其主要危险因素的流行病学研究[J]. 首都医科大学学报, 2005, 26(2): 143-146.

[5] 刘高飞. 106 例缺血性脑血管病患者全脑血管造影分析[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2008, 11(7), 13-15.

[6] 陈延军, 殷志锋, 杨立波. 452 例缺血性脑血管疾病DSA 分析[J]. 中国当代医药, 2012, 19 (13): 5-7.

[7] 冯勋刚,李宪章, 张爱梅,等. 322 例缺血性脑血管病脑血管造影结果分析[J]. 济宁医学院学报, 2007, 30(4): 307-308.

[8] 史怀璋, 李斗, 李慎茂. 经DSA 分析1000 例缺血性脑血管病华人患者的病因特点[J]. 中国脑血管病杂志, 2010, 2(10): 437-440.