13680名农村妇女宫颈癌筛查情况分析

冯 燕 查斌斌 王 凤

(1.泰安市肿瘤防治院 ，山东 泰安 271000 ；2.泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

宫颈癌发病率在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌居第2位，在一些发展中国家妇女中发病率居第1位，已成为严重威胁妇女健康的常见疾病。据世界卫生组织报道，全世界每年新发生的宫颈癌病人为50万人，其中，我国每年新发病例为13.5万，约占世界的1/3[1]。近年来宫颈癌及癌前病变的发病呈现年轻化趋势，由20世纪60年代的平均53岁降到90年代的42岁[2]，且农村妇女的发病率高于城市，因此进行有组织有计划大范围普查有着非常重要的意义。2009年9月，泰安市卫生局批准，由泰安市肿瘤防治院和中国初级卫生保健基金会联合成立宫颈癌筛查基地，挂靠在泰安市肿瘤防治院，负责全市宫颈癌筛查诊断工作。以泰安市岱岳区为试点，共筛查所辖乡镇13680名妇女，本研究对泰安市岱岳区农村户籍25～60岁农村妇女进行宫颈癌筛查，了解本地区妇女宫颈癌发病情况，寻求简单高效的宫颈癌筛查方式，探索适合我区的宫颈癌检查服务模式和优化方案，提高医疗卫生机构的服务能力。

1 对象与方法

1.1 对 象

调查对象为2009年9月-2009年12月期间泰安市岱岳区接受宫颈癌筛查的农村户籍妇女13680名，筛查者选择：①具有认知能力，愿意参加筛查并签署知情同意书者；②25～60岁；③己婚；④当地户口的妇女。以下情况者除外：①月经期；②行全子宫切除者；③以往检查有宫颈意义不明的非典型鳞状上皮(ASC-US)及以上病变者以及患严重内外科疾病，不能耐受检查者。

1.2 方 法

1.2.1宫颈液基细胞学TBS检查 采集宫颈外口脱落细胞，经AutoCytePrep系统程序化处理，制成直径1.3cm的薄层细胞涂片并染色，由病理医师根据伯塞斯达系统(TBS)报告方式做出描述性诊断报告。宫颈细胞病理学诊断采用TBS分类标准。(1)阴性(包括可能伴随炎症或者良性反应性改变)。(2)鳞状上皮细胞异常。①非典型鳞状上皮细胞(ASC)：包括ASC-US和不能排除高度鳞状上皮内病变(HSIL)的非典型鳞状上皮(ASC-H)；②低度鳞状上皮内病变(LSIL)：相当于轻度不典型增生(CINⅠ)；③HSIL：相当于中度不典型增生(CINⅡ)、重度不典型增生和原位癌(CINⅢ)；④鳞癌(SCC)。(3)腺上皮异常：包括非典型腺细胞(AGC)、腺癌(AC)。细胞学阳性诊断是指ASC-US及其以上的病变。

1.2.2细胞DNA定量分析 用AcCell全自动细胞图像分析系统对所有Feu-lgen染色片进行扫描处理和DNA 倍体分析。经扫描后每个细胞核均有123个特征值, 其中包括形态特征、吸光特征、具体结构特征等。出现以下情况诊断为细胞DNA定量分析检测阳性：(1)细胞DNA 定量分析有≥3 个异常细胞；(2)细胞增殖比例大于细胞总数的10%。

1.2.3宫颈液基细胞学TBS 检查联合宫颈细胞DNA定量分析 检测阳性是指宫颈液基细胞学TBS检查提示ASC-US 及其以上的病变或DNA 定量分析检查≥3 个异常细胞或者细胞增殖比例大于细胞总数的10%。

1.2.4阴道镜下宫颈活体组织检查 对宫颈液基细胞学TBS 检查及细胞DNA定量分析检测阳性者进行醋酸及碘试验，在可疑图像区用活检钳取组织，若镜下未发现可疑病变部位，则常规在移行带3、6、9、12点处取活检，送病理检查，依其结果作临床诊断。组织学病理诊断分为：正常或炎症；宫颈上皮内瘤变(CIN)，包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ；浸润癌。组织学病理诊断阳性为CINⅠ及以上病变。

2 结 果

2.1 检测结果

宫颈液基细胞学TBS检查联合宫颈细胞DNA 定量分析检测阳性255 例，阳性率为1.86% (255/13680)，其中宫颈液基细胞学TBS 检查阳性234例，宫颈细胞DNA 定量分析检测阳性245 例。宫颈细胞DNA 定量分析检测阳性而宫颈液基细胞学TBS 检查阴性者21例，宫颈液基细胞学TBS 检查阳性而DNA 定量分析检测阴性者也有10 例。

2.2 阴道镜下活检病理

宫颈液基细胞学TBS 检查联合宫颈细胞DNA 定量分析检测阳性255 例中，病理诊断阳性即CINⅠ及以上病变者98 例，其中CINⅠ49例，CINⅡ30例，CINⅢ14例，宫颈浸润癌5例；宫颈液基细胞学TBS检查阳性234例中经活检病理确诊为宫颈炎症142例，病理诊断阳性92例， 其中CINⅠ45例，CINⅡ29 例，CINⅢ14例，宫颈浸润癌4例，与联合相比漏诊6例，多为CINⅠ为4例，CINⅡ1 例，但还有1例早期宫颈浸润癌；宫颈细胞DNA 定量分析检测阳性245 例，病理诊断阳性96 例，其中CINⅠ48例，CINⅡ30 例，CINⅢ13例，宫颈浸润癌5例，与联合相比漏诊2例，CINⅠ1例，CINⅢ1例。泰安市岱岳区接受宫颈癌筛查的农村妇女CINⅠ及以上病变患病率为7.16‰，其中宫颈浸润癌患病率为0.36‰。

3 讨 论

宫颈癌的发生、发展需经历很长时期，从癌前病变进展为浸润癌需要10 ～ 20年的时间[3]，是多因素、多步骤、多基因共同作用的结果。专家们曾对经过正规治疗的宫颈癌病人的生存状况进行调查，结果表明，宫颈浸润癌的5年生存率只有67%，宫颈早期浸润癌的生存率达90%，而宫颈原位癌的生存率几乎达到100%。宫颈癌早期多无任何症状，从CIN、CIS到早期浸润癌，是一个较为漫长的过程，其发生是由量变到质变、渐变到突变的过程，潜伏期长达10年左右，这段时间为子宫颈癌及其癌前病变的筛查提供了有利时机。筛查是早期发现和防治宫颈癌的重要途径[3]，特别是对CIN和早期宫颈癌的及时高效筛查、早期诊断和正确处理是防治宫颈癌的关键。

巴氏涂片作为一种子宫颈癌的筛查方法应用已有半个多世纪,对子宫颈癌的防治做出了重要的贡献。但是,巴氏涂片需要建立高标准的细胞学检查系统,以及培养训练有素、能准确阅读巴氏涂片的细胞学技术人员,所需费用相当可观;另外,巴氏涂片的敏感度并不令人满意,并且由于筛查结果不能立即可得常常造成大量的失随访。随着宫颈细胞学检测技术的不断提高与发展，液基薄层细胞学技术广泛应用于临床，很大程度上克服了传统巴氏涂片的不足，随着细胞学技术的改进, 宫颈病变的检出率得到明显提高，但仍存在假阴性病例而漏诊。寻求更高效实用、简便安全的筛查方法是临床医生面临的问题。近年来宫颈细胞DNA 定量分析检测技术筛查宫颈癌，逐渐应用于临床。细胞核内DNA 的复制和细胞分裂是细胞增殖的决定因素，而细胞癌变的本质就是细胞迅速无限增殖和转移，细胞受致癌因素影响后，染色体上DNA 的结构和含量会发生异常，导致DNA 含量增多、倍体异常[4]。DNA 定量分析能通过定量检测细胞核内DNA的含量变化，在细胞出现形态学改变之前检测出恶变细胞或有恶变倾向的细胞而实现癌前病变的早期诊断。在国外DNA 定量分析技术已被广泛应用于临床诊断宫颈癌及癌前病变[5]，国内从近几年才开始使用该项技术进行宫颈早期病变的筛查。胡岩[6]报告，常规细胞学诊断结合全自动DNA 定量分析检测不仅可以发现近乎100.0% 的宫颈癌而且对癌前病变检出率比传统的巴氏涂片提高50.0%，比单纯TBS诊断提高37.0%。侯安丽等[7]研究证实，用DNA 定量分析方法较液基薄层细胞学方法在宫颈癌的早期发现及诊断方面更有优势，可弥补细胞学诊断技术的缺陷，而两种方法联合筛查，可以互补有无，较大地提高宫颈癌筛查的敏感度和特异度，降低漏诊率和误诊率，可以有效避免过度治疗，为患者选择最佳的治疗方式。

本文结果显示，宫颈液基细胞学TBS 检查、宫颈细胞DNA 定量分析检测与两者联合相比，均有不同程度漏诊，其中宫颈细胞DNA 定量分析检测阳性而液基细胞学TBS 检查阴性的21例病例中，有4例经病理活检证实为CINⅠ，1例CINⅡ，还有1例早期浸润癌。同时，本研究中亦有10例病例，其液基细胞学诊断阳性、特别是出现腺上皮异常而DNA定量分析未发现异倍体细胞，但活检证实具有宫颈CIN 甚至是原位癌，李苗等[8]也报道过类似病例，提示DNA 定量分析与液基细胞学检查联合，可进一步提高宫颈早期病变的检出率，做到早期诊断、早期治疗，提高存活率，使更多的患者受益。

本次筛查工作获得多方支持，进展顺利，受到了广大育龄妇女的欢迎并积极参与。因宫颈活检病理为免费项目，故筛查阳性患者全部完成阴道镜下宫颈活体组织检查，且患者随访至今，需治疗患者已行妥善治疗，宫颈液基细胞学TBS 检查联合DNA定量测定阴性者未发现有宫颈癌发生。

综上所述，宫颈液基细胞学TBS 检查联合宫颈细胞DNA 定量分析检测是在基层开展宫颈癌筛查的有效方法，值得积极推广，但需要各级部门的支持，长期持续地开展，以最大限度地降低宫颈癌的发生。

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[7] 侯安丽，张玉娟，李秀芬，等． 液基薄层细胞学联合DNA定量方法对宫颈病变诊断试验的评价[J]． 中国实验断学， 2012， 16( 4) : 653 -655

[8] 李苗，刘芳芳，邸媛媛，等． DNA 定量分析联合阴道镜在诊断宫颈癌及高级别宫颈上皮内瘤变中的价值[J]． 中国妇幼保健，2012，27( 18) : 2841 -2844．