关于构建多层次、多模式医院临床药学工作体系的思考

成 瑞

大力发展临床药学，促进药学与医学临床相结合是国内医院药学工作的发展方向和必然趋势，也是国内医院药学工作的一项紧迫任务。开展临床药学工作，要从我国的国情出发，依托现有条件，充分挖掘和利用好现有资源，采取符合实际需求的工作模式和工作体系，并在实践中不断完善提升。

1 开展临床药学是当前各级医院的紧迫任务

目前，我国不合理用药问题，特别是滥用抗菌药物问题十分突出。卫生部于2011年2月召开的全国医疗管理工作会议指出，我国抗菌药物临床应用主要有以下问题:①临床应用抗菌药物品种多。部分疗效不确切或存在严重安全隐患，在国际上被反复警示甚至取消注册的药物仍在我国部分医疗机构中使用。②抗菌药物使用率和使用强度高，用量大。③用药水平低，药物应用结构不合理。部分医疗机构在抗菌药物应用选择上求新、求贵、求广。近5年的监测结果显示，喹诺酮类、三代头孢菌素和二代头孢菌素一直占我国抗菌药物使用总量的前三位。另外，我国Ⅰ类清洁切口手术预防性使用抗菌药物的比例一直在97%以上，而在西方发达国家此比例低于30%。④不同地区间存在较大差异。同样是三甲综合医院，抗菌药物使用品种数最大差距达6倍以上，Ⅰ类清洁切口手术预防性抗菌药物使用率最大差10倍以上。⑤细菌耐药形势面临严峻挑战。解决不合理用药问题已经成为我国的当务之急。

2 当前开展临床药学工作的主要制约因素

开展临床药学的关键是人才，尤其需要一支接受过系统高等临床药学专业教育，具有扎实的现代临床药学专业理论知识与技能，具有医学及与医学、临床医学相关专业的基础知识与技能，能参与临床药物治疗方案的设计与实践、研究与实施合理用药的知识与技能的专门人才［1］。

我国临床药学起步较晚。1982年，卫生部在《全国医院工作条例及医院药剂工作条例》中列入了临床药学内容;1991年卫生部在医院分级管理文件中规定三级甲等医院一定要开展临床药学工作;2007年12月卫生部批准了19个省市44家医院进行临床药师制试点，并于2008年正式试行临床药师制［2］。随着我国临床药学工作逐步开展，临床药师的培养步伐也不断加快。1986年上海医科大学试办了临床药学硕士研究生班;1989年华西医科大学试办了临床药学本科专业;1991年上海医科大学建立了临床药学培训中心［3］。2005年卫生部开始启动临床药师培训试点工作，有50个试点基地进行临床药师培训试点工作［4］。

目前，我国临床药师队伍与开展临床药学工作的需要存在较大差距。首先，专业临床药师数量较少。其次，高层次的临床药师所占比例极小。截至2010年，我国共有8所学校设立临床(中)药学硕士点，招收临床药学专业或临床药学方向的硕士150名左右;共有7所学校设立临床(中)药学博士点，招收临床药学专业或临床药学方向的博士15名左右［5］。在美国，临床药学工作是药师的常规工作［6］。我国尽管药师队伍数量很大，但从其教育经历来看，主要接受的是以化学为主的传统药学教育，明显缺乏基础医学、临床医学和医疗文书等方面的相关知识［6］;平时主要从事药品管理和药品供应工作，缺乏临床实践经验。

3 现阶段我国开展临床药学工作的模式选择

3.1 以临床药师为主体 对于临床药师达到一定数量、具备一定实力的大型医院，可以充分发挥临床药师的作用，采取以临床药师为主的临床药学工作模式，开展全方位的临床药学指导、服务、监测、理论研究等工作。其优点是拥有一支专门的临床药师队伍，临床医学与药学结合得更加紧密，并且有能力开展更高层次的临床药学理论研究和药物治疗技术服务，也是医院临床药学工作的主要模式和发展方向。

3.2 以药剂师为主体 对于临床药师缺乏、但药剂师队伍较为充实的中小型医院，可以依靠中高级药剂师队伍，采取以药剂师为主的临床药学工作模式。其工作重点是通过药剂师参与临床工作，为医护临床用药提供必要的指导、服务和监测工作。其优点是可以充分发挥药剂师队伍在药学、药理等方面所具备的知识和技能优势，达到合理用药的目的。缺点在于药剂师的临床医学知识较弱，临床经验不足，需要加大有关知识和技能的培训力度，使之能够真正参与临床用药实践工作。

3.3 以临床医师为主体 对于既不具有临床药师、又缺乏中高级药剂师队伍的基层医院，可以依靠具备一定条件的临床医师，采取以临床医师为主的临床药学工作模式。其优点是可以发挥临床医师的医学专业优势，在掌握本专业基本药学知识后，可以更加快捷地开展临床药学工作，实现医院合理用药的基本目的。缺点在于:①临床医师需要进一步加强和拓展药学领域的知识和技能培训;②需要通过建立有效地激励机制，引导一批医师自觉开展临床用药工作，甚至向临床药师转变。

以上3种模式不是独立封闭的运行体系，可以根据医院的实际情况和条件进行有机的结合。

开展临床药学工作，要进一步增强紧迫感，努力克服不利因素的制约，积极探索符合实际、有利于解决不合理用药问题的模式，以适应和满足不同层次、不同条件医院的需求。

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［1］蒋君好，陈颖，李勤耕，等.我国高等学校临床药学教育现状及对策［J］.时珍国医国药，2009，20(12):3124-3125.

［2］孙淑娟.国内外临床药师工作概况及SOAP模型在药师会诊中的应用［J］.中国药物应用与监测，2010，7(5):309-311.

［3］刘晓琰，曹惠明.关于临床药师工作的探索［J］.上海医药，2004，25(5):205-206.

［4］谢晓惠，邵宏，海沙尔江，等.中国临床药学学院教育的现状分析与展望［J］.药品评价，2010，7(22):2-5.

［5］黄跃洲，张莹，李亚骞，等.基于文献分析探讨我国临床药学的发展现状［J］.中国药房，2011，22(6):564-565.

［6］孙淑娟.探讨我国临床药师的现状与未来［J］.中国药房，2007，18(1):1-3.