结肠息肉3种内镜治疗方法的疗效对比

西安交通大学医学院第二附属医院 （西安710004） 武阿丽 吴 兵张亚飞 周景丽 武舍舍 董 蕾

目前对于结肠息肉（尤其是直径＜2．0c m）的内镜下治疗多采用氩离子凝固术（APC）及经圈套器高频电切除术，为探讨结肠镜下治疗结肠息肉更为安全有效的方法，现将内镜下氩离子凝固疗法、内镜下高频电切术及内镜下黏膜切除术（EMR）3种方法治疗结肠息肉的疗效，对比分析如下。

对象与方法

1 对 象 2010年9月至2011年10月我们共行电子结肠镜检查结肠息肉患者3748例，检出456例，总计1037枚；结肠息肉756枚，其中炎性息肉253枚，腺瘤503枚；男439枚，女317枚，男女性别比1．38∶1，年龄67±13．4（11～85）岁。患者分为3组：APC组、经圈套器高频电切除术组及EMR组，所有行息肉切除术的患者随访期为术后3个月。

2 方 法 采用电子结肠镜（CF－Q240型、CFH260型，Oly mpus，Tokyo，Japan），高频电氩气刀发生器（APC ICC200，APC300，Erbe Elektro medizin，Tübingen，Ger many），EMR一次性圈套器 （WF－2421DT，Oly mpus，Tokyo，Japan）。术前禁食6h，术前3h口服复方聚乙二醇电解质散（恒康正清）溶液2000 ml，首次剂量口服600～800 ml，每隔15 min口服250 ml，并嘱患者尽量排净粪便以达清洁肠道目的。APC组采用ERBE ICC200＋APC300的手术方式，氩气流量为2L/min，电凝指数为A40－60，功率为50 W，ERBE胃肠道内镜专用APC探头（直径2．3 mm，长3．2 mm），使用前常规进行设备调试。结肠镜进镜至病变部位，近镜观察息肉大小，充分换气后经内镜钳道插入氩离子凝固导管，直至病灶上方0．3c m，以每次约1～3s的时间给予APC治疗。凝固后病灶表面泛白、泛黄甚至出现黑样变，一般以内镜下整个病灶灼除为止。经圈套器高频电切组用圈套器套住隆起息肉基底部，通以高频电流发生器（Endo cut ICC 200，功率35 W），圈套切除病变，脱落后基底部表面发白。内镜下直接用圈套器摘除息肉并回收部分病枚的局部残留病变，必要时需行氩离子凝固治疗。EMR组用内镜注射针选择口侧端及肛侧端两点于病变边缘约1～2 mm处分别进针，依次注射l∶10 000肾上腺素5～10 ml，使息肉与黏膜下层分离并明显抬举，病灶周边黏膜明显发白、隆起后使用圈套器套住隆起息肉基底部，通以高频电流发生器，功率35 W，连同病灶周围少许正常黏膜一次性整块圈套切除，内镜下用圈套器或活检钳将摘除息肉回收。

3 统计学处理 采用SPSS13．0软件进行统计分析。所得计数资料组间比较用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1 切除效果评价 术毕即时内镜下观察病变部位边缘及基底部有无息肉组织残留。内镜下切缘为正常黏膜，基底为正常粘膜下固有肌层为完整切除。APC组治疗扁平及浅表隆起的结肠息肉共327枚，均一次性治愈，高频电圈套器切除治疗组治疗浅表隆起的结肠息肉35枚，13枚需再次治疗或补用APC。EMR组治疗扁平及浅表隆起153枚，12枚需要再次治疗。APC组（治愈率100%）、EMR组（治愈率96．7%）和高频电切组（治愈率63．4%）相比对于治疗扁平及浅表隆起的结肠息肉均具有统计学意义（P＜0．01）；而APC组和EMR组之间无统计学意义。对于亚蒂隆起及有蒂隆起APC治疗共51枚，经复查13枚需行再次治疗。高频电圈套器切除治疗组治疗亚蒂隆起及有蒂隆起的结肠息肉80枚，5枚需要再次治疗。EMR组治疗扁平及浅表隆起153枚，12枚需要再次治疗；亚蒂隆起及有蒂隆起84枚，均一次性治愈。高频电切组（治愈率94．5%）、EMR组（治愈率100%）和APC组（治愈率74．5%）相比对于治疗亚蒂隆起及有蒂隆起的结肠息肉均具有统计学意义（P＜0．01）；而APC组和EMR组之间无统计学意义。

2 并发症 氩离子凝固术组出现粘膜下气肿23枚，均无出血及穿孔。高频电圈套器切除治疗组治疗扁平或浅表隆起共63枚，穿孔1枚；治疗亚蒂隆起及有蒂隆起共52枚，出血5枚，其中1枚大出血。EMR组治疗扁平及浅表隆起153枚及亚蒂隆起及有蒂隆起84枚均无出血及穿孔病例，2枚行粘膜下注射时注射针刺入粘膜壁毛细血管形成血肿。

讨 论

Arai等［1］认为凡是从粘膜表面突出到肠腔的息肉状病变，在未确定病理性质前均称为息肉，病理学将结肠黏膜息肉样病变分为肿瘤性和非肿瘤性息肉。非肿瘤性息肉包括炎症性息肉、增生性息肉等，一般不会癌变或发生出血等并发症，部分无需治疗；肿瘤性息肉包括结肠腺瘤则是一种癌前病变，需内镜或手术治疗［2］。结肠息肉的发生与许多因素有关：①长期腹泻引起的肠道粘膜慢性炎症导致肠道息肉生长；②长期便秘时粪便长期在肠道内产生毒素导致肠粘膜慢性炎症，易生长息肉；③遗传及病毒感染有关；④年龄：结肠息肉的发病率随年龄的增大而增高［2－3］。

APC技术是利用高频电流及单极技术，通过电离的具有导电作用的氩离子体（氩气），对病变组织产生凝固效应［4］。肠穿孔是内镜下切除结肠息肉的严重并发症，其发生多因肠壁薄、病变范围大，特别是操作不当等原因引起。而APC的特点是凝固深度的自限性，因此对避免结肠穿孔发挥重要作用。Church等［5］认为提示大于3c m的息肉恶变的可能性大，且内镜处理难度较大，因此是内镜治疗的相对禁忌证。因此经内镜治疗的结肠息肉直径主要是≤3c m，通过对治疗结果的观察，我们认为APC组对于扁平及浅表隆起的结肠息肉具有较好的治疗效果，经3个月后复查观察可一次治愈；但对于亚蒂隆起及有蒂隆起，经复查部分需行2次治疗，其主要原因是应用APC治疗时，凝固深度较浅（＜0．3c m），虽保证了使用的安全性，但不能一次性使病变完全焦灼，因此APC的使用也具有一定局限性。因APC为电凝治疗，本组均不能完整切除病变。所以，我们认为亚蒂隆起及有蒂隆起，应尽量避免采用APC治疗。经圈套器高频电切除术组治疗直径＜1．0c m的扁平或浅表隆起时，出现穿孔1例，部分病例因组织焦灼碳化，无法进行病理诊断。

Do minitz等［6］报道电凝切除术穿孔的发生率为0．32%，本研究中电凝切除组也出现穿孔1例，而APC组没有出现穿孔并发症，和其结论相一致。因此，对于镜下治疗直径＜1．0c m的扁平或浅表隆起应避免选择直接经圈套器高频电切除术治疗。治疗直径＞1．0c m亚蒂隆起及有蒂隆起时出血5枚，其中2枚由于配合人员使用圈套器勒除病变时未接通高频电发生器，出现少量出血，经镜下喷洒1∶10000肾上腺素后出血停止。1枚出血较多，经钛夹止血治疗后停止出血，均无粘膜下气肿病例。由于部分高频电切除术圈套器圈套结肠息肉基底部不完全，因此这些病例需与APC联合对于病变基底部进行处理。Nene man等［7］统计分析后认为，应用APC处理圈套器治疗后的残余组织，结肠息肉的有效率为96．4%。但结果对于直径＞2c m的息肉的治疗，仍然存在一定的争议。EMR组治疗直径＜1．0c m扁平、浅表隆起及直径＞1．0c m亚蒂隆起、有蒂隆起均无出血和穿孔病变；2枚行粘膜下注射时注射针刺入粘膜壁毛细血管形成血肿，但无活动性出血，术后复查结肠镜示血肿已被吸收，切除的病变标本多聚甲醛固定后均可行完整的病理学检查。因此，我们认为在治疗结肠息肉，EMR与APC和经圈套器高频电切除术相比更为安全有效。Amonkar等［8］认为，结肠息肉的内镜下治疗术后1、3、5年的复发率分别为10．9%、38．2%、52．6%。对于结直肠息肉尤其是腺瘤性息肉切除术的病例的术后长期随访及复查非常重要。因此，EMR等内镜下治疗结肠息肉的长期有效性有待于进一步观察。

［1］Arai T，Kino I．Role of apoptosis in modulation of t he growth of hu man colorectal tubular and villous adeno mas［J］．J Pathol，1995，176（1）：37－44．

［2］Mc Cashland T M，Brand R，Lyden E，et al．Gender differences in colorectal polyp s and t u mors［J］．Am J Gastr oenter ol，2001，96（3）：882－886．

［3］Levin B，Smith RA，Feld man GE，et al．Pri mitig early detection tests for colorectal carcio ma and adeno matous polyps：afra mewor k for action：the strategicplan of the National Colorectal Cancer Roundtable［J］．Cancer，2002，95（8）：1618－1628．

［4］吴云林，冯 莉，孙 波，等．氩离子血浆凝固术治疗胃肠广基扁平息肉和出血［J］．中华消化内镜杂志，2001，18（6）：325－327．

［5］Church JM．Experience in the endoscopic management of large colonic polyps［J］．ANZ J Sur g，2003，73：988－995．

［6］Do minitz JA，Eisen GU，Baron T H．Co mplicationsofcolonoscopy［J］．Gastrointestinal Endoscopy，2003，57（4）：441－445．

［7］Neneman B，Gasiorowska A，Maecka－Panas E．The effica－cy and safety of argon plas ma coagulation（APC）in the manage ment of polyp remnants in sto mach and colon［J］．Adv Med Sci，2006，51：88－93．

［8］Amonkar MM，Hunt TL，Zhou Z，et al．Surveillance patter ns and polyp recurrence following diagnosis andexcision of eolorectal polyps in amedicare population［J］．Cancer Epide miol Bio mar kers Prey，2005，14：77－83．