全程显露喉返神经在甲状腺手术中预防喉返神经损伤的应用

北京市平谷区医院（101200）李林 狄长安

甲状腺手术中损伤喉返神经是一种常见并发症，发生率为2%～3%[1]，损伤后引起的声音嘶哑，给患者造成很大痛苦。对于甲状腺疾病手术中是否常规显露喉返神经仍存在分歧。现回顾性分析我院2007年1月～2012年12月276例甲状腺手术患者的病历资料，我科常规术中全程显露喉返神经，有效预防了喉返神经损伤，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 全组276例，其中男性128例，女性148例，年龄20～78岁，平均45岁。病史1～30年，初次手术254例，2次手术15例，3次手术7例。术中气管插管全麻219例，颈丛麻醉35例，局麻22例。双侧或单侧次全切除264例，双侧全切12例。术后病理检查证实结节性甲状腺肿182例，甲状腺腺瘤56例，甲状腺癌36例，甲亢2例。

1.2 手术方法 患者既往患有高血压、糖尿病、脑梗塞、冠心病等不能耐受全麻或颈丛麻醉者给予局麻，单发甲状腺肿物，可除外癌变患者给予颈丛麻醉，其余均为全麻。行双侧或单侧次全切除264例，甲状腺癌行甲状腺腺叶全切＋对侧次全切除＋喉返神经旁清扫33例，加行对侧颈部清扫术3例。双侧甲状腺全切12例，均为2次或3次手术患者。无甲状腺部分切除患者。

术中全程显露喉返神经方法：①甲状腺下动脉入路：分离甲状腺在外科包膜内进行并紧贴甲状腺解剖包膜。切断甲状腺悬韧带，分离甲状腺上极及外侧，紧贴腺体处理甲状腺上动静脉及中静脉。将下极及侧叶向内上方牵拉，在侧叶背面寻找甲状腺下动脉，在下动脉平面以下0.5～1.0cm范围内气管食管沟处（右侧稍远离气管食管沟）由浅入深钝性分离寻找喉返神经。发现银灰色条索状组织于表面钝性分离追踪至环甲膜入喉处可确定为喉返神经，直视保护下紧贴腺体切断甲状腺下动脉，避开喉返神经可安全行甲状腺腺叶切除或次全切除及喉返神经旁淋巴结清扫术。②喉返神经入口处入路：如因肿瘤推挤或再次手术创面疤痕粘连等原因于甲状腺下动脉附近不能找到喉返神经， 则于甲状软骨下角前下方0.5～1.0cm范围内寻找喉返神经，并向下解剖加以保护喉返神经。

2 结果

276例患者中喉返神经损伤4例（占1.4%），均为单侧喉返神经损伤，经治疗6个月后恢复。3例为3次手术，术中瘢痕严重，喉返神经无法正确识别；1例为甲状腺癌侵及喉返神经，向家属交待病情后主动要求切除受侵处喉返神经。

3 讨论

喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症，如何避免喉返神经损伤仍存在分歧。部分学者认为术中不接触、不干扰喉返神经是保护该神经的最好方法，也有学者认为术中主动显露喉返神经，直视下操作才能避免喉返神经损伤。本组276例患者，完整全程显露喉返神经患者273例，除主动要求切除肿瘤受侵处喉返神经1例外，其余均未损伤喉返神经，术后无声音嘶哑症状。3例无法显露喉返神经患者出现喉返神经损伤。

3.1 喉返神经损伤的原因 ①肿瘤浸润或与周围组织粘连致解剖间隙不清。本组4例病例均为此种原因。②术者对喉返神经的解剖径路不熟悉。喉返神经是迷走神经分支中较为复杂的一支。左、右喉返神经从迷走神经发出后分别绕主动脉弓及锁骨下动脉上行，途经甲状腺下动脉、气管食管沟于甲状软骨下角前下方入喉，支配喉内肌及声门裂以下的喉黏膜。喉返神经与甲状腺下动脉的关系密切，在气管食管沟内与其相交叉。右侧喉返神经走行位置约有1/3在甲状腺下动脉前面，左侧喉返神经则多在甲状腺下动脉后方。自1939年Lahey提出，在甲状腺手术常规显露喉返神经可降低其损伤率以来，这一看法一直有争议。近年来该观点得到越来越多学者的提倡，并认为是预防喉返神经损伤的重要措施[2][3]。③手术粗糙，出血较多，术中慌乱钳夹、盲目缝扎。如发生于甲状腺下动脉及其分支出血时尤易误伤神经。④肿块位置。孔凡民、王春声报告[4]甲状腺位置在背侧的较之于肿块位于其他部位的喉返神经损伤发生率高8.62%，有时巨大肿瘤可将喉返神经推向内侧，紧贴气管或肿瘤位置紧贴神经或神经从肿瘤穿过，分离时不加注意容易造成损伤。本组1例损伤即系此种情况，喉返神经受肿瘤侵及，切除无法避免。⑤喉返神经入喉点出现变异。一般喉返神经入喉分前后2支占80%[5]，也可以有多个入喉点[6]，分支位置70%在环状软骨与甲状腺下极之间，26%在环状软骨平面，3%分支在甲状腺下极以下[7]，在保留甲状腺背侧组织时，应用钳夹法切除易造成神经损伤。

3.2 喉返神经损伤的预防 根据临床经验并结合文献，笔者体会如下。

3.2.1 熟悉喉返神经解剖特点及变异情况。

3.2.2 熟练的手术技巧及良好的器械使用，精细解剖。止血务必彻底，避免术野污染，术中处理甲状腺下动脉时，要将动脉骨骼化后结扎切断，静脉离断时应先结扎，后切断。神经解剖动作要轻柔、仔细，不能盲目钳夹。分离甲状腺背面内侧时不宜过深，正确识别食管、气管沟。

3.2.3 处理残余甲状腺时不要过度深入腺体背面、不要穿透后外侧包膜，以免缝扎神经或对神经牵拉。

3.2.4 对于颈丛麻醉患者，在解剖显露喉返神经时可让患者发音，了解有无喉返神经损伤征象。

总之，熟悉喉返神经的正常解剖及变异、熟练地手术技巧并全程显露喉返神经是避免喉返神经损伤的有效方法。对于甲状腺体积较大、胸骨后甲状腺肿、甲状腺恶性肿瘤等手术时，全程显露喉返神经可减少喉返神经的损伤机会，应常规全程显露喉返神经。