超声检查在腕管综合征诊治中的研究进展

沈 杰,杨惠光,周 枫

(东南大学医院院,江苏南京,210009)

腕管综合征(CTS)是周围神经卡压中最常见的一种疾病。1854年James Paget首次通过一个Colles骨折的患者描述了CTS的表现。1913年Maris和Foix对大鱼际肌萎缩的尸体进行解剖,发现腕横韧带(TL)近端有神经瘤形成,从而首次提出切断腕横韧带以松解正中神经的建议。1933年James R.Learmonth进行了首例正中神经减压术。直至1938年,Moersh才将正中神经在腕管处卡压命名为“腕管综合征”。1950年以来,Phalen、Spinner、Eversmann 等[1]对该病的诊断、治疗进行了全面报道。1991年,Buchberger W等[2]首先运用超声对CTS患者的解剖变化进行定量测定,并描述了其主要特征。CTS主要因正中神经受压所致,以正中神经缺血、水肿、脱髓鞘以及异常冲动为主要病理生理改变[3]。通常发生在中年女性,一般可通过症状和体征并结合电生理检查即可诊断CTS。高频超声在浅表器官组织的检查中有简单、方便、快速、无创、直观和价格相对低廉等优点。对于CTS诊断,超声可以准确发现正中神经受压的特征和占位的情况。John R.Fowler等[4]通过Meta分析认为超声在诊断CTS时有77.6%的敏感性和86.8%的特异性。

1 超声检查观察指标

1.1 正中神经横切面积(CSA)

超声设备分辨率的提高给外周神经的准确观察和测量提供了机会,诸如正中神经在豌豆骨及钩骨旁的横切面积,豌豆骨、钩状骨和远端尺桡关节的扁平率、支持带弯曲得到相应测量。Buchberger等[5]首先运用超声对CTS患者的解剖变化进行定量测定,并描述了3个主要特征:钩骨钩水平扁平率明显增大;豌豆骨和钩骨钩水平CSA增大,豌豆骨水平更甚;腕横韧带掌侧移位明显增加。根据肌电图检查结果,Miedany等[6]将患者分为轻、中、重度,豌豆骨水平CSA的临界值分别取 10、13、15 mm2。而俞淼等[7]研究认为豌豆骨水平 CSA 轻、中、重临界值分别为 13、15、19 mm2。豌豆骨水平的CSA被认为最有诊断价值,其临界值在9～11 mm2时,相应的敏感性70～94%,特异性65%～97%[8]。Ula li AM 等[9]通过测量腕管入口、腕管中点、腕管出口的CSA并取其中最大值,当临界值为10 mm2,特异性不理想,当取其平均值并临界值为10 mm2时,有99%特异性和71%敏感性。Mhoon JT等[10]在其研究中指出当CSA临界值为9 mm2,诊断特异性很低,同时正中神经粗细程度与神经电生理分级有一定联系,但没有达到有临床意义的标准,故他们认为正中神经超声检查仅是筛选工作,不能作为决定疾病严重性的指标。大约有30%CTS患者CSA并不增大[11],但这种变化并不与疾病严重程度有关,CSA在这些病人仍存在一定价值[12]。Miwa T等[8]认为CSA变化与远端神经运动和感觉潜伏期呈相关性,但在超过80岁的患者中,CSA不随症状增加而增加,同时性别、体质量和身高影响着正中神经的粗细,这些使通过CSA对CTS的诊断受到相应限制[13]。

1.2 扁平率(FR)

扁平率即为正中神经卡压部位的长径与短径比值。钩骨钩水平正中神经FR认为有较高诊断性价值。Buchberger等[5]认为临界值为4.2,同时Akcar N等[14]研究结果为2.6。围绕在钩骨钩正中神经FR的争议仍在持续。最近研究显示,在钩骨旁正中神经FR增加时,其他平面变化不是太明显[15]。Nakamichi和Tachibana[16]通过测量截肢腕部的冷冻切片明确证实FR低于正常。Lin-Yi Wang等[17]认为FR在CTS诊断中有较高变数,诊断价值不大。

1.3 支持带弯曲(RB)

支持带弯曲即在横向扫描钩骨钩平面时,腕横韧带最大掌侧移位与钩骨和小多角骨连线的最短距离。Keles等[18]和 Buchberger等[19]研究指出,RB在诊断CTS有相应价值,以3.7 mm为其临界值 。Wang LY等[17]认为RB的临界值为2.11 mm。Mohammadi A等[20]认为支持带弯曲与CTS严重程度有相关性。Shawn Roll等[15]认为超声检查能够发现病例组支持带弯曲这一现象,同时弯曲程度与疾病严重程度似乎相关,但支持带弯曲在受试者工作特征曲线下明显低于CSA,这就限制其在临床上的应用。CTS患者中腕管内压力升高可能为支持带弯曲增加的原因,但特发性CTS病因是滑膜纤维化导致腕管中软组织体积增加[21]。

1.4 纵向压迫征

正中神经纵向压迫征通常出现在CTS患者中,即为超声探头纵向扫描所见腕管内正中神经压迫的征象。Kele等[22]研究认为,当近端腕管CSA大于11 mm2时,结合定性的纵向压迫征有很高的CTS诊断率(89.1%敏感性和98%特异性)。Wiesler等[23]认为纵向压迫征不可靠,无需行定性测量。Wang LY等[17]认为,纵向压迫征表现为腕管内正中神经有变细趋势,或者有压痕、明显变窄、神经弯曲可具有诊断意义。使用小的探头获得纵向压迫征时,但在单一显像中不能够显示整个腕管。总之,纵向压迫征的认识有待进一步加深。

1.5 CSA差值

Andrea S.Klauser等[24]研究指出腕管平面正中神经CSA与前臂近端正中神经CSA差值有明显的诊断价值,当其临界值为2 mm2,在诊断CTS有99%的特异性和100%的敏感性,同时在正中神经返支的解剖变异-双叉正中神经(正中神经返支在腕管入口处发出)的诊断,使用腕管水平正中神经CSA和旋前圆肌水平正中神经CSA差值,可以明显提高CTS诊断准确率[25]。Akcar N等[26]研究认为,腕管入口处正中神经CSA与豌豆骨平面CSA的差值3.65 mm2时,有83%敏感性和82%特异性。但在Christian Dejaco等[27]研究中指出正中神经在卡压处的面积与前臂末端处面积只有在中度CTS时有一定意义。

1.6 正中神经血流情况

腕管压力增高原因不是太明确,可能与间断外界压迫、血管受压有关或者两者都存在[27]。正中神经通过神经外膜、神经纤维束间、神经纤维束血液供应并且相互之间形成互通血管网。因此可通过高频多普勒超声研究血供情况。Akcar N等[26]研究指出,当豌豆骨平面 CSA为 14.32 mm2可在多普勒超声显示血流情况,而正常情况下不存在这样血流信号。Christian Dejaco等[27]认为,高频多普勒超声检查作为CSA诊断附加的工具,当多普勒超声发现2条或者超过2条血管信号时,有一定的诊断意义。Mohammadi A等[20]认为高频多普勒超声检查与CTS严重程度有相关性。

2 超声检查与其他检查在CTS中比较

除了超声检查能提供CTS影像学诊断外,MRI同样可以。Yi-Shiung Horng等[29]研究认为在体格检查、神经电生理检查、超声检查以及磁共振检查中CTS组和健康对照组差异有明显统计学意义,同时通过CSA超声指标的诊断精度和MRI十分相似,并且二者联用可以提高CTS诊断的精准度。在影像表现上握位较休息位可见明显的腕横韧带彭隆,所以结合休息位的正中神经情况和握位时腕横韧带向掌侧膨隆情况,超声检查足以提供可靠的筛选证据。而在Fatih Ersay Deniz等[30]研究中比较了 CT、MRI、超声以及EMG检查在CTS中的诊断作用,认为在大部分情况下EMG或者US作为首选方法,当诊断比较困难时,可以结合二者联合诊断。CT在骨组织相关病理变化中表现出相应优势,而MRI在软组织相关病理变化表现相关优势。L H Visser等[31]的研究认为,超声检查的准确性与神经电生理检查基本相似,且具有方便、无创等优点,因此更加适合CTS的临床诊断。

3 超声检查在CTS治疗中的意义

封闭治疗CTS已有40年的历史,并且明确的治疗效果已被证实[32],但关于封闭治疗正中神经变化比较有限。Jin Seok Jeong等[33]观察封闭治疗CTS后CSA的变化认为,治疗后1个月的变化最明显,且这种变化将持续6个月,可以这样变化来预测治疗的效果。Karada等[34]同样观察到封闭治疗后,之前近端增大的CSA相应减小。

综上所述,超声检查为CTS诊断提供多个指标。现有研究基本集中在CSA,并改变测量的位置和方法,但没有一个明确的金标准。对豌豆骨水平的CSA价值,CSA差值似乎在CTS诊断中有更大的临床意义。总之,超声可以提供腕管内解剖结构,并且具有方便、廉价、无创等优点。但超声结果与设备、检查的方法、操作者熟练程度有很大的关系。

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