503例严重多发伤的院前急救体会

柳荣军，张吉新，崔兆伟，钟琼标，张耀光

笔者所在医院120急救中心2009￣06—2012￣06共进行院前急救8972例次，其中严重多发伤503例次（5.6%）。现将院前急救体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组503例。男381例，女122例；年龄3~83岁，平均39.7岁。致伤原因：交通伤367例，工矿事故伤51例，坠落伤39例，斗殴伤25例，其它伤21例。损伤部位：颅脑 251例，颌面部 36例，颈部15例，胸部129例，腹部131例，脊柱 37例，骨盆 49例，四肢 228例，外周血管 25例。院前出车急救距离：1~10 km 71例，10.1~50 km 26例，50.1~100 km 8例，>100 km 8例。现场急救461例，42例经外院早期急救处理后转入笔者所在医院。其中意识丧失363例，双侧瞳孔散大19例，单侧瞳孔散大61例，呼吸心跳停止58例，面部严重毁损25例，严重大出血76例，呼吸困难69例，四肢畸形135例，胸腹腔穿刺阳性103例。全组ISS评分均>16分，≥25分341例，最高45分；GCS评分≤7分247例。

1.2 救治方法

1.2.1 现场急救 ①迅速将伤员脱离险地，快速初步判断伤情。要边查体、边积极抢救，在1 min内明确意识是否清楚、呼吸道是否通畅、大动脉搏动是否存在；②迅速清除呼吸道的异物，心跳呼吸停止者立即实施徒手心肺复苏和电除颤，条件允许时行气管插管接简易呼吸机辅助呼吸，三联针快速静脉注射；③迅速测量血压、脉搏，积极给予吸氧、迅速建立静脉双通道、快速输入平衡液、706代血浆，有脑疝者给予20%甘露醇+地塞米松快速静脉滴注，血压测不到或较低者给予升压药物等；④开放性气胸者用纱布填塞包扎伤口，张力性气胸者行简易胸腔闭式引流，多根多处肋骨骨折者行宽胶布外固定，防止反常呼吸；⑤有活动性出血者给予纱布垫加压包扎止血，必要时给予钳夹或结扎止血；⑥四肢骨折者给予夹板外固定，疑有脊柱损伤时，按脊柱损伤要求正确搬运。

1.2.2 途中转运 ①家属在场者迅速进行沟通，签定病危通知书、转院同意书等；②保持呼吸道通畅，给予持续吸氧、保持液体输入迅速有效，进行生命体征监测，密切观察病情变化，及时进行积极处理；③途中时间允许时给予抽取血样，行心电图检查，留置导尿，积极为手术做好准备；④安全迅速送入医院急诊科，协助值班医护人员积极抢救约10 min后返回120急救中心。

2 结 果

现场死亡41例，途中心跳、呼吸骤停17例，其中8例心肺复苏成功，9例病死，安全转运至医院453例，经绿色通道行快速检查后确诊为严重多发伤，请多专科紧急会诊协作行积极抗休克、急诊手术、介入栓塞止血等进一步救治。

3 讨 论

多发伤是指单一因素造成的≥2个解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位）的损伤，而这些损伤单独存在都可以危及生命，其严重程度则视其ISS值而定，凡ISS＞16分者定为严重多发伤[1]。严重多发伤伤情复杂，常损伤头、胸、腹等多个重要脏器，且多器官损伤相互影响，病理生理反应相互加剧，休克发生率高，并发症多而严重，死残率较高，救治难度极大，其院前死亡的主要原因多见于原发性脑干伤、脑疝、窒息、张力性气胸、难于控制的大出血等严重创伤。

3.1 紧迫的救治时间观念 在严重多发伤院前救治中，由于其病情急、变化快、休克发生率高、多需输血及手术治疗，故争取时间就是抢救生命。众所周知，脑组织缺氧超过5 min就会造成不可逆的损伤，一旦出现呼吸心跳停止，即使抢救成功，也多预后不佳，所以在整个救治过程中必须争分夺秒，力争在患者伤后10 min内（白金时间）给予救命性治疗，出诊医师赶到现场后应迅速根据病史及物理检查做出初步诊断，尤其要注意呼吸心跳及血压情况，果断采取措施制止致命性的窒息、张力性气胸、大出血及脑疝形成等致命性损伤。

3.2 过硬的急救技术 笔者在多年的院前急救工作中体会到，具有丰富临床经验而训练有素的急救医师，在院前急救工作中对抢救生命、降低死残率起着极其重要的作用，所以笔者所在医院非常重视急救医师的培训，定期组织讲课、开展训练和急救技术大比武，认真进行考核评比，同时在工作生活条件方面也给予倾斜，使急救医师爱岗敬业，认真学习急救知识，刻苦训练急救技术。在院前急救工作中，医师、护士和司机虽然各负其责，但紧密合作，人人都是急救员，医师必须对整个急救过程负责，司机也能熟练地掌握徒手心肺复苏、包扎、止血、固定、搬运等技术，从而使急救小组形成了一个强有力的战斗集体，在院前急救工作中发挥了极其有力的协调配合作用。

3.3 充分的物品准备工作 严重多发伤复杂严重，对伤员的生命迅速造成威胁，所以不允许任何一个环节出现问题，药品必须备足，不允许过期失效，气管插管、电除颤、心电图、监护仪、血压计、吸氧、吸痰等设备必须始终保持在良好状态，要做到拿过来就能用，用上就有效，否则不但严重影响救治效果，还会导致医疗纠纷的发生，所以笔者所在医院急救中心配置了4辆设备齐全的美国全顺急救车，每天各急救小组交班时首先对急救设备、急救药品进行检查，发现问题及时维修和更换，有效地保障了院前急救工作的顺利进行。

3.4 避免漏诊不可忽视 严重多发伤具有损伤广泛，病情变化易漏诊的特点，往往来势凶猛，外在表现突出，但危及生命的多是隐蔽性的内在脏器严重受损，且前者掩盖后者，易造成遗漏诊断。为了防止漏诊，可依Freeland建议的“CRASH PLAN”顺序进行检查，其意义为：C=cardiac（心脏），R=respiration（呼吸），A=abdomen（腹部），S=spine（脊柱），H=head（头颅），P=pelvis（骨盆），L=limb（四肢），A=arteries（动脉），N=nerves（神经）[2]，但要始终坚持救命在前的原则，同时要严密观察病情，以避免迟发性损伤的发生及加重。笔者曾抢救延迟性脾破裂12例[3]、慢性硬摸下血肿11例[4]，并参与过胰腺破裂、肠破裂等漏诊的救治。

3.5 警惕医疗纠纷很重要 严重多发伤发生后，伤员病情危急，家属心情急躁，在抢救过程中将患者转运至医院等一系列的工作，均是在家属的参与和协助下完成的。所以任何的失误、言语不当、交流与沟通不及时都可成为医疗纠纷的触发点。随着人们对疾病认识的逐渐提高，自我保护意识和法律意识的逐渐增强，积极和患者家属沟通，完善各项医疗协议书的签定，严格医疗规章制度，认真书写院前急救病历是避免医疗纠纷的发生关键所在。

[1]陈维庭.首届全国多发伤学术会议纪要[J].中华创伤杂志，1994，10（1）：30.

[2]王正国.多发伤的救治[J].中华创伤杂志，2004，20(1)：2.

[3]柳荣军，李捍华.延迟性脾破裂12例诊治体会[J].人民军医，1998，41(8)：450-451.

[4]柳荣军.慢性硬膜下血肿11例临床延误诊治原因分析[J].实用医药杂志，2002，19(4)：258.