《金匮要略》黄疸病篇有关条文之我见

李云海林连美刘建忠

（1湖北中医药大学金匮教研室，武汉，430061；2湖北省中医院，武汉，430061）

理论研究

《金匮要略》黄疸病篇有关条文之我见

李云海1林连美1刘建忠2

（1湖北中医药大学金匮教研室，武汉，430061；2湖北省中医院，武汉，430061）

《金匮要略》是我国现存最早的一部诊治杂病的专著，是仲景创造辨证理论的代表作。该书简明扼要，首创以病为纲、病证结合、辨证论治的杂病诊疗体系，为临床诊治提供思路。现就《金匮要略》黄疸病篇条文1、条文2、条文8提出笔者自己的理解，供学者参考。

张仲景；《金匮要略》；条文

《金匮要略》是我国现存最早的一部诊治杂病的专著，是仲景创造辨证理论的代表作。古今医家对此书推崇备至，称之为“方书之祖”“医方之经”“治疗杂病的典范”。笔者初入《金匮要略》门，深知自己才疏学浅，然在教学过程中对教材中《金匮要略》黄疸病篇有关条文有不同的理解，现不揣学识浅陋，探求经义，提出个人拙见，请同道指正。

［原文1］寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。

［我见］对于“痹”的理解，诸多学者有不同的见解，有认为“痹”通“闭”，湿热闭阻于脾［1］；有认为“脉浮为风，脉缓为湿，云为痹者，风与湿合而痹也，然非风痹疼痛之谓”［2］，即《素问·痹论》所言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”然笔者认为，此“痹”实为病邪闭阻肢体、经络、脏腑所致的肢体疼痛或麻木，是一种临床症状。其理由有五：1）从字面理解：“痹”有广义和狭义之分，广义的“痹”指的是机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，脏腑经络气血为之闭阻而引起的疾病，包括周痹、众痹、气痹、血痹、肌痹、筋痹、脉痹、心痹、肝痹等。《症因脉治·肝痹》有言：“肝痹之症，即筋痹也。夜卧则惊，多饮，数小便，腹大如怀物，左胁凝结作痛。”其左胁作痛与现代急性黄疸型肝炎出现肝区疼痛相符。2）从脉象理解：缓脉，如丝在经，不卷其轴，应指和缓，往来甚匀。其脉行衰微有余，或风或湿或脾虚。脾为后天之本，气血生化之源，脾虚气血生化乏源，经脉失养，不荣则痛，故出现痹症，如隋·《诸病源候论》提出了“由血气虚，则受风湿，而成此病。”，此为其一。其二，湿热入血分，致脉道不利，不通则痛，故亦可出现痹症。3）从病机理解：张仲景将黄疸病的病机高度概括为“脾色必黄，瘀热以行”，“脾色必黄”强调病位在脾胃中焦，黄色属土，为脾胃所主；“瘀热以行”强调发病与血有关，湿热溢入血分。湿热困脾，久入血分成瘀，不通则痛，会出现肢体感觉异常的表现。4）从条文前后呼应理解：酒疸、谷疸等误治失治导致黑疸，其临床表现为“目青面黑，心中如啖蒜状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱”［3］。湿热瘀血互结致脾不主肌肉，轻者出现“皮肤爪之不仁”，病久，瘀血更甚，则可出现疼痛，亦即“痹”。5）从其他论著理解：缓脉主湿，经曰：“诸痉项强，皆属于湿。关前寸部也，寸主头项之事，寸部而见缓脉，乃湿气客于足太阳之经，而项筋为之搐强矣。”《诸病源候论·小儿杂病诸侯二·黄疸病侯》对黄疸的临床表现进行了详细的描述：“黄疸之病，由脾胃气实，而外有温气乘之，变生热。脾与胃合，候肌肉，俱象土，其色黄。胃为水谷之海，热搏水谷气，蕴积成黄。蒸发于外，身疼膊背强，大小便涩，皮肤面目齿爪皆黄，小便如屋尘色，着物皆黄是也。”其认为湿热蒸发于外，则身体疼痛，肩背僵痛。由于此痹是湿热入血分所致，并不是外感风邪，故曰“痹非中风”。

［原文2］趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。

［我见］教材对于“尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾”的理解，认为其为插笔，提示女劳疸与谷疸的区别在于病因病机不同：女劳疸因房劳过度，肾阴亏耗，阳浮于外，故“尺脉浮”；谷疸因脾阳虚，寒邪内生，故“趺阳脉紧”。然笔者归纳总结女劳疸、谷疸和酒疸的临床表现发现，三种黄疸均可出现小便不利，如谷疸“风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄”、女劳疸“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利”、酒疸“夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。”同时，在《金匮要略》黄疸病篇出现多个方证虽未言明病属何种黄疸，但亦出现小便异常的情况，如条文9“脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄”、条文19大黄硝石汤证“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之”、条文22小建中汤证“男子黄，小便自利”、条文20小半夏汤证“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕”等等，其中小便自利是指小便次数无故自行增多，属于并不是因外界因素（饮水过多）而尿频的意思，也是小便异常的一种，正如《伤寒六书·伤寒家秘的本卷之二小便自利》所说：“小便自利者，为津液偏渗”。故笔者认为“尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾”说明黄疸发病与脾、肾相关：1）从病理角度来看，黄疸病以湿热为主因，水湿成因关乎脾和肾。2）从脾肾生理功能来看，肾为先天之本，脾为后天之本，肾的精气有赖于水谷精微的培育和充养才能不断充盈和成熟；而脾胃转化水谷精微则必须借助肾阳的温煦，所以脾与肾相互资助、相互依存，一方有病，可移及他脏，故不能截然分开。喻嘉言在《古今名医汇粹·卷五·杂证十三门·黄瘅证》所述正好论证了“盖人身脾胃，居于中土。脾之土，体阴而用阳；胃之土，体阳而用阴。两者和同，则不刚不柔，胃纳谷食，脾行谷气，通调水道，灌注百脉。惟七情、饥饱、房劳，过于内伤，致令脾胃之阴阳不相协和。……更有精焉，诊其两尺脉浮，又知兼伤其肾。……究竟谷瘅由胃热伤膀胱者多，由脾寒而伤肾者，十中二三耳。”其后曰“风寒相搏”，尤在泾认为“脉浮为伤肾者，风伤肾也。趺阳脉紧为伤脾者，寒伤脾也。肾得风而生热，脾得寒而生湿”，实为脾肾同病的佐证。3）从治疗大法来看，张仲景提出“诸病黄家，但利其小便”，反证小便当异常。小便异常，与五脏六腑相关，主要责之肾，故肾与黄疸关系密切。

［原文8］师曰：病黄疸，发热烦喘、胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热相得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。

［我见］针对此条文“以病发时”之“病”，多个教材说法不一，有认为是论述外感或热性病误用火劫发汗而致发黄的机制及治则［1］，即黄疸病未发前有其他热性病，因寒热不辨而误用火劫发汗，而成黄疸病。有认为是黄疸病误用火劫的证候与治则［4］，即黄疸病初起时误用火劫取汗，两热所得。两者区别在于火劫是否为黄疸的成因，即先黄疸后火劫还是先火劫后黄疸。笔者认为是先火劫后黄疸，但此“病”并不是外感或热性病，而是指的是外感风邪。风邪或挟寒、或挟热、或单独为病，阻于肌表，营卫不调，出现恶寒发热，汗法为之正治，然医家汗不得法而致风邪与误治之热“两热相得”，使发热更甚，正如《伤寒论》111条所言：“邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。”如是，则与条文1相呼应“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹”。

《金匮要略》是中医学宝库中一颗璀璨的明珠，具有很高的指导意义和实用价值，对后世临床医学的发展有着重大贡献和深远影响，然要学好《金匮要略》，领会仲景之意，必须打好古文基本功，方证互测、前后联系，同时联系《伤寒论》，结合临床实践综合考虑。

［1］张琦，林昌松.金匮要略讲义［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2012.

［2］尤在泾.金匮要略心典［M］.上海：上海科学技术出版社，1963：113.

［3］范永升.金匮要略［M］.北京：中国中医药出版社，2004：320.

［4］张家礼.金匮要略［M］.北京：中国中医药出版社，2006：317.

（2013-05-18收稿）

Interpretation on Jaundice Related Articles from The Synopsis of Golden Chamber

Li Yunhai1，Lin Lianmei1，Liu Jianzhong2
（1 HubeiUniversity of Traditional ChineseMedicine，Wuhan 430061，China；2 Hubei Provincial Traditional Chinese Medical Hospital，Wuhan 430061，China）

The SynopsisofGolden Chamber，Zhang Zhongjing′smasterpiece of dialectical theory，is the earliestmonograph on diagnosis and treatment of diseases in China.Being concise，the book is the first to establish the system of combination of disease and syndrome，syndrome differentiation and treatment of the diseases diagnosis and treatment，providing ideas for clinical diagnosis and treatment.This paper provides the author′s interpretation on Jaundice Article 1，2，and 8 in The Synopsis of Golden Chamber，hoping to serve as reference for scholars.

Zhang Zhongjing；The Synopsis of Golden Chamber；Article

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.11.008