二氧化碳气膀胱镜在成人血尿患者诊断中的临床应用价值

陈友干,孙 健,李 光,张邓新,向从明,邓圆圆,丁锡奇

(苏州大学附属第四医院,1.泌尿外科;2.麻醉科,江苏无锡,214062)

成人血尿发生率为2.5%～21.1%[1],血尿可分为镜下血尿和肉眼血尿,其中5%的镜下血尿和20%～40%的肉眼血尿患者最终会被发现有尿路恶性病变[2]。传统膀胱镜检查主要采用液体为介质,但临床中遇到严重血尿时,液体介质红染,操作视野常显示不清,甚至无法完成检查。以气体如二氧化碳(CO2)为介质充盈膀胱后行膀胱镜检查临床应用不多,国内尚无这方面较大样本的临床研究,国外亦较少报道。基于此,2011年7月—2012年11月,作者尝试以CO2为介质对215例成人血尿患者进行膀胱镜检查(即CO2气膀胱镜技术),来探讨其临床应用价值,取得满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

入选患者共215例。男141例,女74例,年龄18～87岁,平均56.5岁。肉眼血尿180例,镜下血尿35例。肉眼血尿患者多表现为间歇性血尿,发作次数、时间不等,最少出现1次,最长血尿病程2年,伴有膀胱刺激症状83例,伴有尿痛52例,少数伴有血块。镜下血尿患者均行尿红细胞位相检查排除内科性出血。

入选标准:①行中段尿常规检查,且至少有2次每高倍显微镜视野下红细胞数超过3个;②B超、静脉肾盂造影(IVP)及CT等检查尚不能明确出血原因的血尿患者,或经过上述检查疑为膀胱肿瘤、前列腺增生、膀胱结石等膀胱内病变者。排除标准:①尿道狭窄或膀胱容量小于50 mL者;②急性炎症期患者;③全身出血性疾病及有严重器质性疾病患者;④孕妇及月经期妇女;⑤骨关节病变或畸形影响操作者;⑥通过详细的病史、查体及肾内科检查考虑为肾小球源性血尿者;⑦就诊前曾服用会引起血尿的特殊药物或食物者。

手术前后行动脉血气分析以作对比。术前嘱患者排空膀胱,采用局麻或静脉麻醉,患者取截石位,经尿道插放镜鞘,取出闭孔器,首先彻底放出膀胱内的残余尿液,然后接气腹机,CO2气膀胱压力维持在10～15 mmHg,待膀胱逐渐充盈、膀胱内黏膜皱褶消失并保持稳定后,按顺时针观察膀胱壁1周,再观察膀胱三角区、两侧输尿管开口及喷尿情况,最后观察膀胱颈部、前列腺部尿道、隆起之精阜及尿道有无异常,如发现病变,看清楚病变组织的形态、位置、大小、出血情况及活动度等,必要时活检钳取多处病变组织送病理检查。术毕排空膀胱腔内的CO2气体,取出镜体。

2 结 果

本组所有患者均顺利完成检查或活检,手术时间13～24min,平均(20±8.3)min,术中无1例因出血而导致观察困难甚至操作中断。本组中有5例因出血严重,但适当增加气膀胱内压力至18 mmHg后仍可继续完成气膀胱镜检查及活检操作。本组患者术中术后均无明显气体栓塞、高碳酸血症等CO2相关并发症,操作前后动脉血气分析对比均无明显改变。患者术后均恢复佳,自主排尿良好。

本组215例成人血尿患者经CO2气膀胱镜检查或活检最终诊断为膀胱炎73例,膀胱癌46例,前列腺增生症27例,膀胱结石9例,上尿路出血17例,尿道炎10例,其中33例未见异常改变。

3 讨 论

血尿患者在泌尿外科很常见,有镜下和肉眼血尿之分。血尿的病因复杂繁多,国内经膀胱镜对血尿病因的研究报告显示,慢性膀胱炎、膀胱肿瘤、腺性膀胱炎是血尿的三大主要病因[3],75%以上肿瘤患者以间歇性肉眼血尿为第一症状[4]。Jitesh VP等[5]认为在成人中血尿的常见原因是泌尿系感染、泌尿系肿瘤和结石,而在儿童最常见的原因是肾小球肾炎、泌尿系感染和先天畸形。本组215例成人血尿患者中最常见的膀胱炎、膀胱癌和前列腺增生,与上述文献报道基本相符。

目前血尿的诊断手段很多,一些无创检查如B超、CT及MRI已在临床广泛应用,而尿道膀胱镜虽为有创检查,但其仍然是某些泌尿外科疾病尤其是外科源性血尿的重要诊断和治疗手段。尿道膀胱镜检查不仅对下尿路疾病的诊治有重要作用,而且可以通过输尿管插管进行肾盂输尿管逆行造影,对上尿路疾病的诊断也具有很大的帮助[6]。对血尿患者行膀胱镜检查,不仅可以观察膀胱内的病灶,如菜花状的移行细胞癌,或者红斑状突起的原位细胞癌,其他如结石、慢性炎症等,而且还可以观察到有无输尿管口喷血、前列腺大小及其有无易碎之血管[7]。

临床上多采用液体为介质(生理盐水、灭菌水等)使膀胱充盈行尿道膀胱镜检查,而良好的操作视野是提高膀胱镜检查准确率和成功率的关键。而对于血尿患者当出血较为严重时会将液体介质红染,影响操作视野,延长手术时间,增加患者痛苦甚至致使手术无法继续进行,从而影响对疾病的诊治。因此,为解决这一问题,作者设想是否可以将液体介质改换成其它非液体介质(如气体CO2)从而避免介质红染的问题,增加操作视野的清晰度,进而提高血尿患者疾病的诊断准确性、缩短手术时间、尽可能减轻患者的痛苦。我们查阅相关文献后发现以气体CO2为介质行膀胱镜检查临床应用甚少,目前国内尚缺乏这方面较大样本的临床研究或报道,国外亦较少报道,基于此,作者以血尿患者为研究对象,应用CO2气膀胱镜技术,来探讨其在临床的应用价值。

国外这方面的研究报道亦不多且样本不大,但应用较早,1983年Matthews P等[8]以CO2气体为介质对120例患者行膀胱镜检查,并与液体介质做比较,研究发现一般情况下CO2气膀胱镜同样具有清晰视野,尤其是在一些复杂情况下如出血时,CO2气膀胱镜则显示出了其明显的优越性,且CO2可不被机体吸收。类似的研究来自于Matthews PN等[9],Matthews PN等对65例患者行CO2气膀胱纤维软镜检查,与常规膀胱镜相比,无1例肿物漏诊,尤其适用于膀胱颈前壁病变、膀胱憩室等的诊断。近年来,CO2气膀胱应用于腹腔镜手术正受到泌尿外科医师的日益重视。Ko YH等[10]通过建立 12 mmHg CO2气膀胱,然后在气膀胱内置入5 mm单通道镜鞘,成功的取出了位于膀胱内的长达149cm的异物,并认为该术式可行、微创且可避免尿道的损伤。Mak SK等[11]报道了在腹腔镜肾输尿管全长切除时采用CO2气膀胱下袖状切除输尿管膀胱壁段并缝合封闭输尿管口,其认为CO2气膀胱具有视野清晰、创伤小等优势。

本研究对215例成人血尿患者行CO2气膀胱镜检查,均获成功。至于CO2压力大小,作者经验是控制在10～15 mmHg较合适。手术时间控制在13～24 min,本组无1例患者因出血而导致观察困难甚至操作中断,其中5例因出血严重,但当CO2压力增至18 mmHg后气膀胱镜检查或活检操作仍可继续完成,体现出了CO2气膀胱镜的优势所在,无介质红染的问题,且取病理活检时,肿块出血亦不影响视野,操作可顺利完成,缩短了操作时间从而减轻了患者的痛苦。有研究发现膀胱原发肿瘤好发于三角区及输尿管开口周围,而肿瘤复发时常发生于膀胱顶部及后壁,可能由于电切肿瘤时瘤细胞随液体介质漂浮到膀胱顶壁及后壁种植引起[12],因此将液体介质改为气体后可能会降低膀胱肿瘤的复发率,但尚需进一步研究证实。尽管CO2气膀胱镜在血尿患者的诊断中体现了一定优势,但我们发现部分较小的膀胱肿瘤在CO2压力下会出现“贴壁”现象,稍不仔细观察可能会漏诊,因此在操作时需认真仔细观察,避免漏诊发生。本组中CO2是否会对膀胱肿瘤产生影响,尚不明确,仍需进一步研究。

总之,CO2气膀胱镜是一项安全、可靠,操作简便、视野清晰的技术,对成人血尿患者尤其是严重血尿者的临床诊治有一定优势,值得临床推广应用。

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