1456例PCNL采用准盲穿法的回顾分析*

何自浪 何志新 温天奋 彭晓东 黄宗谋 李培育 石家敏

(怀集县人民医院泌尿外科， 广东 怀集 526400)

随着经皮肾泌尿系结石微创手术的深入开展，大部分的肾结石、L4以上输尿管结石均可采用该术式进行处理。PCNL具有创伤少、恢复快的明显优势，已被越来越多的泌尿外科同行及患者所接受，已逐渐取代传统开放手术。目标肾盏穿刺成功与否，决定了PCNL手术的成败。目前较为普遍采用的肾穿刺方法有术中B超及X光定位下穿刺。然而长期性的X光辐射对医护人员身体造成一定的损害，术中X光、B超定位消耗了宝贵的手术时间，术中B超、X光定位系统较高的设备投入对于基层医院来说是一笔不菲的支出。本院泌尿外科2003年开展PCNL之初，采用术中X光定位。随着技术的日渐成熟，为保护医护人员，避免长期接受X光辐射，于2005年我院改作术前普通多普勒彩色B超定位并作标记，术中根据术前的B超定位标记进行盲法穿刺。2005年6月至2012年10月，我院共拟施行PCNL1456例，其中1432例通过准盲法穿刺进入目标盏，按PCNL完成手术，术中、术后出现大出血45例、胸膜损伤1例、结肠损伤1例。5例穿刺失败，术中改行开放手术。

1 资料与方法

1.1临床资料

本组1456例，男845例，女611例，年龄12～75岁，平均45岁。1166例因患侧腰痛不适就诊，258例常规B超体检发现，32例因他科疾病住院检查发现。 其中152例为双侧肾结石；118例为一侧肾结石，对侧输尿管结石。伴有不同程度肾功能不全468例，其中尿毒症期52例。术前尿分析、中段尿细菌培养诊断并发泌尿系感染519例。1226例伴有不同程度患侧肾积液，积液量最多14cm；230例患侧肾无积液。

1.2方 法

术前1天或术前半天作好术前B超定位，定位于B超科进行。定位时采用腰部垫高体位，尽可能与术中手术相一致，采用GE730彩色多普勒彩色超声仪，对患肾作解剖轮廓体表投影标记，于患侧腋后线后约2cm、第十二肋下或第十一肋间超声下确定目标盏及相对无血管区，避开胸膜、腹内脏器，目测体表定位点至目标盏的进针角度、方向，测定体表至目标盏的具体深度，测定目标盏的积液量，于定位点作体表标记。术中先采用截石位，于患侧输尿管置入F5输尿管导管，再改腰部垫高头低足低俯卧位。穿刺时由助手经输尿管导管注入生理盐水制造患肾人工积水。穿刺则以术前的B超定位点作为穿刺点，按照术前定位时的角度、方向进针，进针至接近术前测定的进针深度时缓慢推进并时刻拔出针芯观察，直至穿刺针有积液引出。穿刺成功后按常规PCNL步骤进行扩张通道进入目标盏手术。

2 结 果

1432例通过准盲法穿刺进入目标盏，19例需术中行B超监视下穿刺成功，按PCNL完成手术，术中、术后出现大出血45例(3.1%)，胸膜损伤1例(0.1%)，；结肠损伤1例(0.1%)；5例穿刺失败(0.3%)，术中改行开放手术。按照准盲法穿刺，由于术中大出血需终止手术的11例(0.8%)；按照准盲法穿刺完成PCNL，术后复查残留结石需行二期手术的152例(10.4%)；术后残留结石需辅助体外震波碎石治疗的266例(18.3%)；PCNL采用准盲法穿刺完成手术，结合二期手术、术后辅助体外震波碎石治疗后，清石率71.3%；术后大出血经保守治疗无效，需作选择性肾动脉栓塞治疗的5例(0.3%); 术后大出血并发DIC及多系统脏器功能衰竭死亡1例(0.1%)；术后出现尿源性脓毒症3例(0.2%)，细菌培养均为大肠埃希菌，3例均抢救成功。

3 讨 论

PCNL始于20世纪40年代。进入80年代以后，随着X光、B超、CT等辅助定位技术的广泛应用及腔内设备的不断改进，PCNL得到了蓬勃的发展。时至今日，PCNL以其创伤小、恢复快、相对安全、清石效果满意的巨大优势，在我国较多的三甲医院，尤其是教学型医院成为了取代了所有传统肾、输尿管上段(L4以上)切开取石的经典术式。

PCNL手术穿刺定位作为决定手术成功失败的重要一环，目前国内较为普遍采用的是术中进行B超、X光定位，在经济条件好的地区，也采用术中CT定位。术中B超、X光、CT定位的优点在于能保证准确地进入目标盏，在B超、CT的定位下，能更好地避免胸膜、腹内脏器、大血管的损伤；缺点在于耗费了宝贵的手术麻醉时间，需增加较大的设备投入。1955年Goodwin的盲穿PCN技术问世，Chien等于2002年报道一组26例患者连续行“盲穿法”建立皮肾通道手术病例。盲穿法的优点在于能直接穿刺建立经皮肾通道不需要特殊设备，节省了手术麻醉时间；缺点是只适用于有较多肾积液的患者，对于无积液及积液量少的病例增加了胸膜、腹内脏器、大血管损伤的风险，并且要求术者对肾脏的解剖位置立体印象有较高的要求。

我院自2005年6月以来，结合山区条件形势，综合术中B超、X光、CT定位与盲穿法的优点，进行了准盲穿法的研究并逐渐广泛应用于临床。自2005年6月以来，我院共拟施行准盲穿法PCNL1456例，其中1432例准确穿刺进入目标盏，成功率达98%。对于手术并发症，我院准盲穿法PCNL的术中、术后大出血率3.1%，胸膜损伤率0.1%，结肠损伤率0.1%，穿刺失败率0.3%，结合二期手术、术后辅助体外震波碎石治疗后，清石率71.3%；术后大出血需作选择性肾动脉栓塞治疗率0.3%， 术后死亡率 0.1%。根据广州医学院第一附属医院微创中心1992年6月至2010年9月开展10452例MPCNL的报道，术中、术后大出血率2.81%，胸膜损伤率0.09%，结肠损伤率0.02%，结合术后辅助体外震波碎石治疗后清石率93.0%；术后大出血需作选择性肾动脉栓塞治疗率0.51%， 术后死亡率 0.02%。综合以上数据分析，准盲穿法PCNL术中、术后并发症发生率、清石率尚为理想。其中胸膜损伤的一例为误穿第十肋间，出现气胸及术后造瘘管血块堵塞致胸腔积液，经肾造瘘管冲洗保证引流通畅、行胸腔穿刺抽气及胸腔闭式引流后治愈。其中结肠损伤的一例为体质偏瘦的老年女性患者，穿刺的部位误偏腹侧，经分期逐段拔出肾造瘘管，1个月后保守治疗治愈出院。总结出的经验教训：准盲穿法PCNL的术前B超定位很重要，穿刺点尽量选择第十二肋下、第十一肋间，尽量避免高位肋间穿刺，穿刺时选择在病人呼气时进针，以避免误伤胸膜；穿刺点选择尽量于腋后线之后，特别是瘦弱的老年患者，避免损伤肠管。术中穿刺时严格按照术前B超定位的相对无血管区、进针的方向、深度进行穿刺，可避免很大程度上的术中、术后大出血。

综上所述，只要进行准确的术前B超定位并术中严格按照定位进行穿刺，准盲穿法PCNL具有无需特殊设备作术中定位、减少术中耗时、清石率高、并发症低的优点，对于我国广大基层医院而言，不失为又一种可靠的选择。

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