1例急性重症肺栓塞致心搏骤停患者的急救护理

盖 纳

(南京医科大学附属无锡市人民医院急诊中心,江苏无锡,214023)

急性肺栓塞(APE)是因各种栓子阻塞肺动脉系统而发生肺循环障碍的临床和病理生理综合征[1]。急性重症肺栓塞(ASPE)是指临床表现为心搏呼吸骤停、休克、晕厥、严重呼吸困难以及难以纠正的低氧血症的急性病例,大多是由于深静脉血栓脱落而引起,患者往往在患病后20～60 min死亡,能够得到及时诊治和适当治疗的患者不足25%[2]。本科于2012年12月成功救治了1例髋臼骨折后并发急性重症肺栓塞致心搏骤停的患者,现报道如下。

1 临床资料

患者男性,46岁,2012年12月13日因“左侧髋臼骨折”入住本院行骨牵引等治疗,12月28日日好转出院后在家继续行骨牵引,12月31日20:37患者因“突发气急半小时”于急诊就诊,入院时神志模糊,双瞳孔3 mm,光反应存在,极度烦躁,面色发绀,测体温35.5℃,心率65次/min,呼吸频率35次/min,血压 80/60 mmHg,SPO2为56%。立即予高流量给氧,10 L/min,呼吸囊辅助呼吸,建立静脉通道,甲强龙 40 mg静推,心电监护等处理,急查血常规、肾功能电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白、D二聚体,血气分析示 PH7.2、PCO225 mmHg、PO240 mmHg,心电图检查示窦性心律、完全性右束支传导阻滞、ST-T改变。患者于20:45突发心跳停止,呼吸点头样,即予胸外心脏按压,气管插管,辅助通气,肾上腺素1 mg每5 min静推,于21:55恢复窦性心律,但血压测不出,给予多巴胺升压、贺斯500 mL扩容、呼吸机辅助呼吸、冰帽脑保护、导尿等措施,患者于22:10及22:50再次出现心搏骤停,于积极心肺复苏的同时请心内科、呼吸内科会诊,结合病史、临床表现、血气分析、心电图特征和D二聚体的升高(5.3 mg/L),考虑急性肺栓塞的可能性较大,即予以阿替普酶溶栓治疗,23:38患者恢复窦性心律,测血压130/80 mmHg,SPO299%,心率100次/min,双瞳孔4.5 mm,光反应消失。护送入综合ICU进一步治疗,患者于2013年1月18日病情稳定,神志清,脱机拔管后行肺动脉CTA确诊为左下肺栓塞,转呼吸内科进一步治疗,经呼吸科治疗后于2月15日康复出院。

2 临床分析

1846年Virchow提出的经典血栓形成三要素为血管壁局部损伤、血流缓慢或淤滞、血液成分改变(即高凝状态),这些因素使凝血和纤溶系统失衡导致血栓形成。该患者有髋臼骨折病史,创伤可导致血管内皮发生损伤,血管内皮损伤可促发血小板的激活和凝集,促使血栓形成;同时骨折后卧床时间过长,制动和疼痛使肢体活动减少,丧失对肌肉的按摩动作,降低静脉血流的驱动力,血流速度减慢,血液停滞;此外,该患者年龄>40岁,以上危险因素的存在均可诱发下肢深静脉血栓形成(DVT),而DVT是导致ASPE的最主要原因[2],可最终导致心搏骤停。

3 急救护理

3.1 绝对卧床

立即给予高流量吸氧,使用简易呼吸囊辅助通气,行严密心电监护,快速建立2条静脉通路,根据医嘱迅速准确地使用抢救药品并留取各种血标本送检。

3.2 心肺复苏

患者发生心搏骤停后,医护人员应立即以团队的形式实施高质量的心肺复苏术。A护士负责胸外心脏按压,保证用力按压(深度≥5 cm)、快速按压(速率≥100次/min),并让胸廓完全回弹,尽量减少胸外按压的中断,每2min交换1次按压人员。B护士主要负责通气,避免过度通气,每次呼吸大约1 s,配合医生做好气管插管,呼吸机辅助呼吸,A/C模式,潮气量 500 mL,氧浓度100%。在未建立高级气道之前按压-通气比为30∶2,建立高级气道后应持续胸外按压,保持每分钟10次呼吸。C护士负责连接带有AED功能的除颤仪和使用复苏药物,并负责做好护理记录,一旦识别室颤立刻予电除颤。肾上腺素是CPR的首选药物,适用于任何类型的心搏骤停患者,应用肾上腺素能显著改善主动脉舒张压和冠状动脉灌注压。美国心脏病协会推荐应用肾上腺素1 mg静脉注射,每隔3～5 min注射1次,每次静脉推注后需用20 mL生理盐水冲管并抬高上肢10～20 s。患者治疗3 h后恢复了窦性心律,但仍无自主呼吸,根据血气分析的情况调整呼吸机的参数,氧浓度50%,呼吸频率12次/min。头部给予冰帽降温,每半小时监测肛温,使患者的肛温在12～24 h内维持在32～34℃,这样可以提高脑组织对缺氧的耐受性,降低脑细胞的代谢,保护大脑和其他器官。

3.3 溶栓护理

给予阿替普酶50 mg,25 mg/h静脉泵入,此药改善血流动力学及右心功能更快,对于某些危重患者更重要。在用药过程中要注意密切观察患者的皮肤有无出血点、紫癜、淤斑,注射部位有无渗血,有无鼻出血、齿龈出血以及咯血、呕血、血尿及血便,并据医嘱监测出凝血时间及凝血酶原时间,如有异常及时报告医生。溶栓治疗是急性肺栓塞的重要的急救措施,可迅速溶解血栓,恢复肺组织再灌注,改善肺毛细血管容量,有效防止血栓的再次复发,降低病死率和复发率[3]。对于有栓塞高危因素,又因呼吸困难不能耐受CT及核素扫描患者,可进行试验性溶栓治疗[4]。综合PE溶栓治疗的大量资料指出需要CPR的严重PE患者在复苏过程中应用溶栓治疗能使患者存活率从10%提高55%[5]。

3.4 病情观察

严密观察患者的病情变化,注意神志、面色、体温、脉搏、呼吸、血压。监测血常规、电解质、凝血5项、血气分析的结果。观察用药后的效果,发现病情变化随时报告医生。

3.5 重视患者家属的心理护理

由于患者起病急、重,进展快,病情反复,患者家属反应强烈。因此,护士应主动予患者家属心理支持和关怀,与其进行有效的沟通,尽力解决一些实际困难,若家属有某些过激的言行应充分理解,避免或减少纠纷的发生。

3.6 做好院内转运

评估患者病情能否转运,通知ICU准备好所需抢救设备及抢救药品,通知专用电梯等候,畅通绿色通道,准备转运呼吸机、除颤监护仪,模式同前,备好急救转运箱,填写好转运交接单,安排有独立急救能力的护士及医生共同护送,转运途中加强观察生命体征,保证各管道通畅在位,保证各仪器运转正常,确保患者安全到达ICU,详细做好交接工作。

4 小 结

急性肺栓塞具有隐蔽性,来势凶猛,易误诊,病死率极高,是外科手术患者的严重并发症,也是手术及创伤后猝死的常见原因。本院对该例患者抢救成功的关键,首先是医生迅速正确地作出了诊断,在持续胸外心脏按压以及复苏药物应用的情况下,患者心脏反复停止跳动,该患者当时的病情不允许去做肺动脉造影或肺动脉CTA,因此在心肺复苏的同时又予溶栓,而溶栓前后的临床表现以及治疗结果和检查也证明诊断及处理是正确的。综上所述,急诊护士快速过硬的心肺复苏急救能力以及全面掌握抢救急危重患者的专科知识与理论,是此例重症肺栓塞患者抢救成功的重要保障。

[1]叶任高,再英.内科学[M].第10版.北京:人民卫生出版社,2005:74.

[2]刘玉芳,王淑慧,岳洪涛.5例普通外科手术后急惟霞症肺栓塞的临床分析和护理[J].中华护理杂志,2009,44(6):523.

[3]郑欣馨,荆志成.急性肺栓塞的诊断与治疗现状[J].新医学,2007,38(2):114.

[4]郭东英.肺栓塞的诊断和治疗进展[J].医学综述,2010,16(10):2997.

[5]周荣斌.心肺复苏患者的溶栓治疗[J].急诊医学,2000,9(8):277.