1例经十二指肠切开副乳头成形胆道镜胰管取石的手术配合

张丽玉,吴 烨,朱 峰

(苏州大学附属第三医院,1.手术室;2.肝胆外科,江苏常州,213003)

胰管结石是一种少见胰腺疾病,胰管结石在正常人群中的发病率不超过1%,但约有90%的慢性胰腺炎患者伴有胰石症[1-2]。胰管结石的手术方案有胰管切开减压取石、胰管空肠 Roux-Y吻合术、胰十二指肠切除术、胰体尾切除术、保留十二指肠的胰头切除术等[3-4],但其创伤大、并发症多[5]。本院2011年收治1例胆、胰管分别开口于十二指肠的胰管结石患者,经施行十二指肠小乳头切开胆道镜胰管取结石术,取得了较好的效果。该术式对患者创伤不大,对生理功能影响少,术后恢复较快,但文献报道较少,现将术中配合要点及体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者,男,65岁,因“反复上腹痛半年”于2011年3月1日入院。既往除胆囊炎、胆囊结石病史外无其他特殊病史,无嗜酒史,长期素食。化验检查:血尿粪常规、肝肾功能、凝血功能、血尿淀粉酶、肿瘤指标基本正常。B超:慢性胆囊炎、胆囊结石;胰头强回声光团、胰管扩张。外院CT及MRI提示胰管扩张、胰管结石可能。2011年3月3日行经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)检查未见结石影。

1.2 治疗方法

患者于2011年3月5日在全麻下行胆囊切除、胆总管探查T管引流、十二指肠乳头切开成形、胆道镜胰管取石、空肠造瘘术。手术探查示:胆囊多发结石,胆总管直径0.8 cm,经 Kocher氏切口,游离十二指肠降段,发现胰腺略硬并可触及胰头近钩突部有1个约1.5 cm×1.5 cm大小质硬结节。首先切除胆囊,胆总管切开胆道镜探查,未见胆管结石,插入金属探条至十二指肠乳头,斜形切开十二指肠,在探条引导下于11点方向逐钳切开括约肌,以4-0可吸收线间断缝合成形,胆道镜检查并未发现结石。仔细寻找后发现十二指肠大乳头下方1 cm处有1个很小的十二指肠副乳头存在,同法逐钳切开副乳头并成形,置入胆道镜检查胰管,见白色结石团块,将其取尽后见清亮胰液流出 ,发现主胰管明显扩张 ,最宽处约8 mm,胰管黏膜呈慢性炎症改变,可见钙化点。将胃肠减压管放置在十二指肠切开处,然后关闭十二指肠切口,附近放置腹腔引流管,胆总管放置T管引流。为加强营养支持,给予空肠造瘘。

1.3 结果

术后患者平安返回病房,术后监测血糖及血、尿、引流液淀粉酶均维持在正常水平,术后7 d拔除腹腔引流管,无胰瘘、胆瘘及肠瘘发生,10 d时治愈出院。术后1个月来院拔除T管。术后病理:慢性胆囊炎、混合性胆囊结石、胰管结石。随访12个月患者情况良好,无腹痛,未有胰腺炎及结石复发。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前情感支持:术前1 d访视患者,了解患者的病情及一般情况。评估患者的营养状况,了解各项生化指标,明确有无凝血功能异常、是否存在贫血,以便采取相关措施。为了缓解患者对手术的恐惧心理,护士除了要对患者的问题进行解答,还应该主动向患者提供大量信息,以纠正其潜在的错误认知,比如告知患者手术前的注意事项和进入手术室后相关的感受及应对措施,采取相应的情感支持。手术患者普遍存在烦躁、恐慌和无助等心理,医护人员要对患者采用不同的心理疏导方法,讲解手术方法,介绍以往的类似病例,以增强其对手术的信心,同时对患者及家属进行胰腺疾病的围术期健康教育。在全麻前的清醒时段,播放柔美的背景音乐,介绍手术间的环境设施,以消除患者的陌生感,缓解其恐惧心理,使患者保持最佳的心理状态接受手术。

2.1.2 特殊器械的准备:因手术切口大、位置深、时间长,须备悬吊拉钩,既能充分暴露手术野又能省力。同时备电子胆道镜、胆道探子,备心耳钳1把、无损伤血管钳2把、血管夹4个、小直角钳2把、静脉套带4根,备4-0、5-0prolene无损伤血管缝线,处理大血管用。备4-0爱昔康可吸收微乔缝线以做十二指肠乳头成形用。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合:①常规配合。患者进入手术室后,巡回护士认真核对,为手术前做好一切准备。合理安置患者体位,常用平卧位。检查患者的皮肤使不与金属接触,检查各类仪器功能是否正常。②特殊环节配合。除常规巡回工作外,还要做好电子胆道镜的配合使用,调试好电子胆道镜的光源和图像接入。特别要注意胆道镜的冲洗液体压力。正常胰管的压力为0.7～1.2 kPa,当胰管内的压力超过4.0 kPa时,即可以出现小胰管的破裂,导致胰液外渗,术后就可能会引起胰腺炎[6]。因此,在行胆道镜胰管内检时,冲洗液的压力不可以过高,一般以冲浪液离手术床40～50 cm为宜,避免冲洗时胰管压力过高引起胰腺炎。同时巡回护士不能远离手术台,注意观察手术进展,提供所需物品,腹腔冲洗前及时、准确估算出血量,为医师正确用药提供可靠依据。

2.2.2 器械护士配合:①胰头与十二指肠游离。进腹全面探查后。协助安装悬吊拉钩,根据手术野深浅递相应长度血管钳、组织剪或电刀。切除胆囊、切开胆总管后,连接安装好胆道镜,用胆道镜检查胆管情况。然后行Kocher切口,切开十二指肠后外侧腹膜,分离胰头与后腹壁的粘连,直达腹主动脉前方;②十二指肠大、小乳头切开成形。用胆道镜探查胆总管下端完毕后,经胆总管切口在胆总管内插入14F-18F金属探条至十二指肠乳头,斜形切开十二指肠,在探条引导下于11点方向逐钳切开括约肌,以4-0爱昔康可吸收微乔缝线间断缝合成形;③胆道镜胰管检查、取石。再次连接安装好胆道镜、用胆道镜检查胰管情况,经成形后的主胰管、副胰管开口,插入胆道镜,确认结石的位置,然后用取石篮取出结石。器械护士要准备好取石篮并配合取石,取石动作要轻柔,防止胰管的损伤;④将胃肠减压管放置在十二指肠切开处,然后关闭十二指肠切口,附近放置腹腔引流管,胆总管放置粗细合适的T管引流。

2.3 液体管理

由于手术操作复杂,手术区域内有邻近的门静脉、肠系膜上静脉、肝动脉、胃十二指肠动脉及下腔静脉等大血管,所以应备好可靠的静脉通道,这是手术安全进行的保障。本院常规行中心静脉置管测压,再加周围静脉18号留置针穿刺置管。术中监测中心静脉压、动脉血压及尿量,根据情况调节输液速度。严密观察中心静脉,防止进空气而造成空气栓塞。在手术开始前按要求使用抗生素,预防伤口感染[7]。

2.4 术中血糖的控制

胰管结石患者多为慢性胰腺炎的患者,往往合并有胰腺的内分泌功能障碍,许多患者可能会并发糖尿病。术中要定期监测血糖水平,维持血糖在8～10 mmol/L即可。应用胰岛素控制血糖时,血糖水平不能过低,血糖低于2.2 mmol/L会产生严重的低血糖反应[8]。

2.5 安全防护措施

防止褥疮。胰管结石、慢性胰腺炎患者多有胰腺的外分泌功能不全,存在消化功能障碍及营养不良,加之全麻、失血等因索的影响,软组织长时间受压容易引起褥疮。保护措施为手术床海绵垫要柔软,特别消瘦者应尾部垫气圈,手术野贴双袋手术巾,以防大量盐水冲洗渗漏,保持床单干燥平整。

[1]王兴鹏,徐肇敏,许国铭.慢性胰腺炎诊治指南(2005年,南京)[J].中华消化杂志,2005,25:319.

[2]Braganza J M,Lee S H,M cCloy R F,et al.Chronic pancreatitis[J].Lancet,2011,377(9772):1184.

[3]高占峰,李大江,高应鸿,等.慢性胰腺炎合并胰管结石的外科治疗[J].中华消化外科杂志,2008,7:218.

[4]Fambacher M J,Schoen C,Rabenstein T,et al.Pancreatic duct stones in chronic pancreatitis:criteria for treatment intensity and success[J].Gastrointest endosc,2002,56(4):501.

[5]Suzuki Y,Sugiyama M,Inui K,et al.Management for pancreatolithiasis:a Japanese multicenter study[J].Pancreas,2013,42(4):584.

[6]枕魁,钟守先,张圣道.胰腺外科[M].北京:人民卫生出版社,2000:432.

[7]黄东航,游振辉,林强,等.胰管结石的临床特点及外科处理[J].中华内分泌外科杂志,2011,5:40.

[8]余淼,李德宇,郭玉峰,等.胰管结石并慢性胰腺炎45例诊治分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2012,26:886.