急性重症胰腺炎三腔喂养管肠内营养的护理

孔令敏,路国涛,丁岩冰,肖炜明

(江苏省扬州市第一人民医院消化内科,江苏扬州,225001)

急性重症胰腺炎(SAP)是消化内科常见的临床急腹症,以胰腺的急性炎症反应为主要特征,并发症多、病死率高,患者机体处于高代谢和高营养需求状态。因此,及时给予患者肠内营养支持治疗和相应的护理,对纠正负氮平衡及维持机体的内环境稳定、保护重要脏器功能尤为重要[1]。既往使用肠内营养的主要方式为鼻胃管、鼻肠管等,这些方式均不能1根管子同时进行胃肠减压和肠内营养,一般要“双管齐下”。而在临床实践过程中,患者往往不能耐受双侧鼻腔置管。近年来临床应用三腔喂养管进行肠内营养,这种方法简便、安全、有效,能以一管三腔同时行胃肠减压和肠内营养,避免了双管置入的痛苦,患者接受度较好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年3月—2013年 3月收治的42例急性重症胰腺炎患者,男18例、女 24例,年龄26～83岁,平均57岁,均符合 2003年拟定的《中国急性胰腺炎诊断指南(草案)》中关于急性胰腺炎的诊断标准。入院后行常规基础综合治疗,包括禁食、抑酸、抑制胰腺分泌、液体复苏、维持水电解质酸碱平衡、静脉营养等,在上述治疗基础上加用肠内营养。

1.2 方法

医生选择在DSA引导下放置三腔喂养管。此管为喂养腔(150 cm,开口在空肠)、压力调节腔(95 cm,开口在胃幽门部)、负压吸引腔(95 cm,开口在胃内行胃肠减压)三合一聚氨酯胶管。置管成功后即可喂养,同时予负压吸引。当日选择生理盐水500 mL喂养管内持续泵入,使已休息数日的肠道有个适应过程。如无不适反应(通常为第2天)选用能全力、瑞素、维沃等要素饮食,也有部分患者可以根据需要自己配置营养液,例如米汤等。选用营养泵输注,泵入营养液温度38～40℃,速度20～50 mL/h开始,逐渐增加至100～120 mL/h,注意患者的耐受情况。

2 护 理

2.1 心理护理

向患者讲解肠内营养的优点、实施方法、配合要点等,肠内营养期间加强与患者及家属的沟通,了解其心理需求,消除其顾虑,并让家属共同参与和实施。

2.2 管道护理

①妥善固定三腔喂养管,胶布固定喂养管于患者鼻尖部,并以3M透明敷料(6 cm×7 cm)固定于面颊部;②每班检查喂养管外露长度,注意有无滑脱、盘绕等;③保持管道通畅,在输注前后用温开水30 mL冲洗喂养腔,以后每4 h用温开水30mL冲洗喂养腔,停止喂养期间常规每4 h冲洗1次;④喂养管给予药品时,必须将药片彻底溶解后方可注入,多种药物应避免同时注入,防止堵塞管腔。如果导管堵塞,可尝试反复低压冲洗,切勿加压冲洗导管,若仍堵塞可用胰酶和碳酸氢钠溶液反复冲洗[2]。

2.3 肠内营养液输注

①严格执行无菌操作,防止污染。王婷等[3]调查发现,许多护士输液、输血时才严格执行无菌操作,对肠内营养过程中的无菌操作却不够重视。营养液内含蛋白质和糖类等营养成分,是细菌生长繁殖的良好培养基,一旦被污染将会导致细菌大量繁殖而引起患者出现腹痛、腹泻等肠道感染症状,从而影响肠内营养的实施;②输注管每24 h更换,营养液开启后随即使用,如暂不输注,置于冰箱(2～10℃)保存,在 24 h内使用;③输注营养液时应采取半卧位,持续泵入营养液。武彦荣等[4]对重症急性胰腺炎的研究建议为每输注2～3h后 ,休息2～3h,交替进行 ,间断输注更接近正常的饮食习惯和生理特点,给肠道一个修养、调节、缓冲的空间,有助于肠道功能的恢复,效果明显;④掌握好营养液的浓度、速度及温度,遵循从低到高、从少到多、从慢到快的原则。王雪娇[5]则提倡“4度”,即营养液的浓度、速度、温度和患者的适应度。可根据患者的适应程度来调节营养液的浓度、速度及温度;⑤注意观察患者有无恶心、腹部不适、腹痛、腹泻等症状。

2.4 基础护理

患者每天行口腔护理,根据口腔的PH值选择合适的漱口水。保持鼻腔清洁,及时清理鼻腔分泌物,观察鼻腔黏膜情况。冬季天气干燥,予鼻腔内液体石蜡润滑,减轻管道对鼻腔黏膜的摩擦[6]。

3 结 果

通过积极而有效的护理,本组42例患者平均置管时间为(10.0±4.8)d,肠内营养过程中未发生堵管。2例出现腹泻,1例腹胀。无吸入性肺炎发生,5例咽喉黏膜损伤出血,10例患者声音嘶哑。经护理宣教及密切观察,患者均无严重不良反应如胃肠穿孔等发生。通过肠内营养,患者病情得到控制,营养状况得到改善,37例白蛋白增加,38例血红蛋白增长。

4 讨 论

重症胰腺炎并发症多,病程中可出现代谢紊乱、全身炎症反应综合征甚至多脏器功能衰竭(MODS)等病理状况,病死率高,为临床危重症之一。既往多采用禁食、全肠外营养方式治疗以减少胰液分泌,使胰腺得到充分休息,减少胰腺自身损伤。但研究[7]证实,长期禁食和全肠外营养可使肠黏膜萎缩、肠黏膜屏障防御功能下降,破坏肠道菌群生态平衡,使肠道细菌和内毒素移位,甚至能引起肠源性败血症,并且全肠外营养长期置管感染率高,可导致部分患者出现菌血症[8]。

多项临床研究[9-11]提示,同肠外营养相比,肠内营养有以下优点:①有效改善患者的营养状态,尽早恢复肠道黏膜屏障功能,减轻患者腹痛、腹胀等症状;②减少SAP患者病程早期炎症因子释放,进而降低MODS的发生率和总病死率;③减少SAP患者病程后期因为细菌移位而导致腹腔感染的发生;④缩短住院时间和减少整体住院费用。因此,SAP患者早期肠内营养对患者的预后起着重要作用,并且本研究提示肠内营养越早,临床效果越明显[9]。目前早期肠内营养成为SAP患者救治的一个重要措施,已成为本科临床诊治、护理常规。相较于鼻腔肠管,三腔喂养管只占用患者一侧鼻孔,具有置入容易、护理简单、患者耐受度良好等优点,可同时进行空肠喂养和胃肠减压[12-13]。因此,在临床实践中,对于SAP的患者,临床上均推荐使用三腔喂养管同时进行肠内营养和胃肠减压治疗。临床观察提示,在护理过程中,营养管位置的观察、管道的冲洗、营养液的温度以及输注速度的调控等是保证SAP早期实施肠内营养支持顺利进行的重要基础和关键环节,但尚有待于进一步研究数据总结。护理过程中,特别是在置管第1天可以生理盐水输注,患者能耐受则逐步过渡到要素饮食24 h输注,病程后期患者可以下床时调整为间断输注,配合少量经口无脂流质,逐步过渡到经口半流质,即可拔管。病程中观察体重、白蛋白等营养指标。结合目前的实际经验,三腔喂养管在患者营养支持治疗方面有着不可或缺的重要性,早期以三腔喂养管行肠内营养是值得临床推广的。

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[3]王婷,许勤.重症监护病房护士对患者肠内营养安全管理的认识和行为调查[J].肠外与肠内营养,2010,17(3):167.

[4]武彦荣,尹晶瑜,范锦辉.早期空肠营养在重症急性胰腺炎中的应用[J].中国综合临床,2006,22(1):49.

[5]王雪娇,徐滔.肠内营养的研究进展[J].中华现代护理杂志,2011,17(36):4519.

[6]赵文芳,周卫.肠内营养支持的护理进展[J].山西医药杂志,2008,37(1):52.

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[8]Grant J P,James S,Grabowski V,et al.Total parenteral nutrition in pancreatic diease[J].Ann Surg,1984,20:627.

[9]丁岩冰,邓彬,肖炜明,等.重症急性胰腺炎早期肠内营养应用时机的临床对照研究[J].中华消化内镜杂志,2008,25(5):261.

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