逆行交锁髓内针和锁定钢板治疗股骨远端 C型骨折

严家生,杨可佳,刘军

(苏州市吴中人民医院骨科,江苏 苏州 215128)

股骨远端骨折通常由高能量损伤所致。骨折严重,多为粉碎性,常累及关节面,治疗较为困难。术后常并发膝关节功能障碍。传统治疗方法有:“L”型角钢板,动力髁螺钉,解剖型髁支持钢板,锁定钢板(locking compression plate,LCP),逆行交锁髓内针及微创内固定系统(Liss钢板)。笔者自 2008年 10月至 2011年 12月用逆行交锁髓内针和锁定钢板治疗股骨远端 C型骨折 31例,疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 31例 ,男 22例 ,女 9例;年龄 18～69岁,平均 42岁。致伤原因:交通事故伤 14例,高处坠落伤8例,重物砸伤 5例,跌伤 4例。闭合性损伤 28例,开放性损伤 3例。均为新鲜骨折。其中合并颅脑外伤 1例,失血性休克1例,交叉韧带损伤 1例,半月板损伤 2例,所有病例均无神经血管损伤。骨折类型按 AO分类,C1型 9例,C2型 12例,C3型 10例。按内固定方法分类:GSH组 10例 ,其中 C1型4例 ,C2型 6例;LCP组 21例 ,其中 C1型 5例,C2型 6例 ,C3型 10例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 对严重危及生命的合并伤积极处理,如抗休克、颅脑损伤、腹部脏器损伤处理。予胫骨结节牵引,同时消肿,脱水镇痛对症治疗。待患肢肿胀消退后(一般为伤后5～14d)手术。麻醉采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。

1.2.2 手术方法 逆行交锁髓内针内固定术:患者平卧位。健侧下肢蛙式位置于外展架上。在髌旁外侧作弧形切口。屈膝,牵开髌骨,暴露髁间窝。如有髁间骨折,可先用克氏针或螺钉临时固定。在后交叉韧带起点前方 2 mm作为进针点,成功插入导针后扩髓。选用小于扩髓锉 1 mm合适长度的逆行交锁髓内针与瞄准器安装在一起,在关节面下方 3mm处插入髓腔至钉尾,远近端分别锁钉。伤口放置引流管。

LCP内固定术:患者平卧位。取大腿下端外侧切口,远侧绕至髌骨。切开阔筋膜及关节囊,在骨外侧肌与后侧肌之间分离。作骨膜下剥离,暴露骨折端及股骨髁。先探查交叉韧带及半月板损伤情况,酌情处理。清除关节内积血及碎骨片。将骨折复位,选择合适长度的解剖型锁定钢板插入股外侧肌下方,导向器下用 3～4枚锁钉固定骨折近端,4～5枚锁钉固定骨折远端。如骨缺损严重可行自体骨或人工骨植骨。缝合切口,放置引流管。

1.2.3 术后处理 术后抗炎消肿对症治疗。术后 48 h拔除引流管。根据骨折固定情况行 CPM功能锻炼 ,至能屈膝 90°以上后行主动功能锻炼。8～12周后逐步持拐负重。

2 结 果

本组 31例均获随访,时间 6～36个月 ,平均 22个月。所有病例均获骨性愈合,愈合时间为 4～8个月,无感染及内固定断裂等并发症。术后按美国特种外科医院(the hospital special surgery,HSS)功能评分[1],优 17例 ,良 10例 ,可 4例。 其中 GSH组优 6例,良 3例,可 1例,优良率 90%;LCP组优 11例,良 7例 ,可 3例 ,优良率 85.7%。

3 讨 论

3.1 股骨远端骨折的特点 股骨髁部皮质薄、髓腔大,由高能量损伤引起的股骨远端骨折通常为不稳定的粉碎性骨折。可破坏膝关节面和下肢力线。保守治疗易出现膝关节功能障碍,故主张积极地手术治疗[2]。因骨折临近膝关节,要完全恢复膝关节功能常较困难且其术后并发症(畸形愈合、不愈合、感染)发生率较高。上述困难使得骨折处理变得极为棘手。

3.2 两种内固定方法的分析

3.2.1 逆行交锁髓内针的特点 逆行交锁髓内针是微创理念和髓内固定结合的产物。其独特的设计符合生物力学原理,而且术中无需暴露骨折端,不破坏骨折端附近的血运。通过髓腔中轴固定比钢板固定更接近下肢力线,具有更好的抗压强度,因此发生膝内外翻、旋转、成角畸形较少。远近端锁钉能有效防止骨折端的短缩、旋转和侧方移位,允许术后膝关节早期功能锻炼,有利于膝关节功能恢复[3]。故逆行交锁髓内针具有手术时间短、出血量少、骨折愈合时间短等优点。但对于骨质疏松患者,锁钉固定不太可靠。而对于 C3型复杂股骨髁间骨折,髓内钉固定较为困难。因为髓内钉的阻挡使周围的碎骨块难以稳定地固定在一起,过分的应力集中也容易导致主钉或锁钉断裂。而且手术置钉时经关节入髓腔,增加了关节内或髓腔的损伤,增加了感染和关节黏连的机会。

3.2.2 LCP的特点 锁定钢板是在限制接触型动力加压钢板的基础上发展而来的一种新型骨折内固定技术。其组合锁定钉和钢板的角度设计使钢板、螺钉和骨牢固地连接成一体,形成一种内支架固定的机制[4]。它与普通接骨板的固定机制不同,不用通过钢板和骨的加压摩擦力来维持骨折端的稳定性,不会对骨皮质的血运造成明显的破坏[5]。钢板的螺钉通过锁定孔与骨骼固定,多角度立体交叉锁定使锁钉、钢板和骨骼形成了一个牢固的整体,既可维持肢体的长度,又可控制旋转与轴向对位,增加了抗拔出的阻力,避免螺钉的松动及早期骨折复位的丢失。即刻稳定性及固定的牢靠度提供了早期功能锻炼的良好条件。可靠的锚合力尤其对骨质疏松骨折固定的效果显著,较普通钢板和髓内钉具有明显的优越性。钢板弹性微动作用使应力传导部分通过断端,既避免了应力遮挡作用,又刺激骨痂生长促进愈合。锁定钉方向前期预制使操作简便、快捷、安全 ,但加压作用不如拉力螺钉。

通过两种内固定方法比较,笔者认为,对于股骨远端C1、C2型骨折,选用髓内钉固定有较好的治疗效果。锁定钢板固定也较满意。对于骨质疏松的老年患者以及骨折粉碎严重的 C3型骨折,选用锁定钢板固定较为合适。

3.3 注意事项 a)到目前为止,没有一种内固定材料在每个方面都令人满意。术前应根据患者的全身情况和骨折的分类正确评估,选择合适的内固定方法进行有效的固定。b)术中操作应注意下肢的力线、股骨髁的角度,防止出现股骨髁矢状面、水平面的旋转畸形和内外翻畸形。股骨远端骨折多为高能量损伤,易造成髁部压缩塌陷,多出现髁部和髁上内侧骨缺损,应充分植骨。如伴随侧副韧带、交叉韧带、半月板损伤。术中应尽可能探查并且一期修复。c)术后康复训练对患者膝关节功能的恢复至关重要。稳定的内固定为早期锻炼提供保障。术后及早鼓励患者行股四头肌锻炼。根据骨折固定牢靠程度尽早行膝关节 CPM功能锻炼 ,达到屈膝 90°后嘱患者行膝关节主动屈伸练习。

[1] 王亦璁.骨与关节损伤 [M].第 4版.北京:人民卫生出版社,2007:736.

[2] 任高宏,林昂如,裴国献,等.股骨远端复杂骨折的手术治疗 [J].中华创伤杂志,2003,19(11):669-672.

[3] 柳昊 ,郭风劲,陈安民,等.股骨远端骨折不同内固定方法的疗效分析 [J].骨与关节损伤杂志,2009,24(12):1057-1060.

[4] 牛维,刘海全.锁定加压钢板在胫腓骨骨折中的初步应用 [J].中医正骨,2005,17(7):29-30.

[5] Wagner M.General principles for the clinical use of the LCP[J].Injury,2003,34(Suppl2):31-42.