老年性勃起功能障碍的治疗策略

陈赟

勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)的治疗可分为心理治疗、药物治疗和手术治疗等几类。老年性ED的治疗策略也有相类似之处，却具有鲜明的老年人特点。

1 是否需要治疗

青年ED患者由于要完成生育功能，和谐性生活也是夫妻感情生活的一个重要组成部分，比较容易引起医患双方的关注。随着生活水平的提高和社会的进步，男性平均寿命已接近80岁，中国人口结构逐步成为老年型。和谐的性生活，让老年人老有所乐，是晚年幸福的重要表现之一。老年男性对生存的担忧降低，而对生活质量的提高开始关注。

老年性ED患者是否需要治疗也有一定的学术争议。勃起功能与心功能、肺功能、运动能力类似，随着年龄的增加，功能会逐渐开始衰退，这都是正常的生理变化。比如老年人活动能力下降、饮酒后解毒能力下降等等，是否都需要治疗，显然不是。作者认为，如果老年男性或其伴侣有性生活的需求，到医院寻求帮助，医生应给予合理正规的治疗;如果老年男性出现性功能减退，但是仍然可以完成性生活，视为性功能生理学衰退，可以不治疗或适度治疗;若老年男性及其伴侣有其他考虑，不要求恢复性能力，医生给予性功能知识的宣教后，可以暂不处理。可能随着社会发展和生活改善，老年人的性观念也会逐步更新，关注晚年性健康的老年人会越来越多，原先不注重性生活的老年人也会加入到求医问药的患者人群中。

2 常用的治疗方法

2.1 基础治疗

2.1.1 心理辅导:普及老年人性健康知识，让老年人正确的面对性问题。可以通过对性生活的频率、质量和注意事项的宣教，让老年人消除对晚年性生活的错误观点。对于性功能障碍的老年男性，应该通过适当的心理治疗，增强性自信，重塑男子汉气概，对改善性功能障碍产生内源性动力。

2.1.2 生活习惯调整:缺乏锻炼、肥胖、吸烟等因素是目前公认的勃起功能危险因素［1］。这些因素均能导致阴茎血管内皮功能障碍，加重ED。因此，鼓励老年人加强体育锻炼，禁烟控酒，可以辅助恢复勃起功能。

2.1.3 消除常用药物干扰:老年人常常伴有其他多种基础疾病，如高血压、前列腺增生、抑郁症等。降压药物中利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等药物被认为有导致或加重勃起功能障碍的作用［2-3］，应尽快更换为血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类或血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类等。研究发现，ARB类和ACEI类药物可以通过抑制阴茎局部肾素血管紧张系统(RAS)，改善勃起功能［4］。但是，新一代β受体阻滞剂奈比洛尔(nebivolol)据称对勃起功能几乎没有影响［5］。5α-还原酶抑制剂(非那雄胺)是常用的治疗前列腺增生药物，抑制将睾酮代谢成更强效的雄激素双氢睾酮，对性欲和勃起功能均有一定的影响。而选择性α-受体阻滞剂(多沙唑嗪)治疗前列腺增生时，对性功能干扰较少。因此，详细询问病史，了解老年患者基础疾病与用药情况，对于勃起功能障碍的治疗十分重要。

2.2 口服药物治疗

2.2.1 磷酸二酯酶抑制剂(PDE5I):代表性药物有西地那非、伐地那非、他达拉非等。这类药物通过抑制降解cGMP的5型磷酸二酯酶活性而增高细胞内cGMP浓度，导致平滑肌松弛，使阴茎海绵体内动脉血流增加，产生勃起。3种药物大致疗效相同，其中他达拉非半衰期较长(17.5 h)，患者可以在36 h内多次性生活或合理安排性生活时间。PDE5I仅抑制PDE5活性，对性腺轴分泌无干扰，并非世俗观点“壮阳春药”。3种药物不良反应均很小，不良反应中头痛、面部潮红、鼻炎等发生率类似，而背痛在使用他达拉非患者中稍多，而眼睛蓝视症在使用西地那非患者中稍多。研究证实西地那非和他达拉非都能明显改善老年性ED患者的勃起功能，并且耐受性好［6-7］。老年性 ED患者由于血管内皮功能衰退，伴随高血压、糖尿病、性腺功能减退等疾病，内源性一氧化氮(NO)产生量明显减少，因此 PDE5I对老年性ED患者疗效变差［8］。尽管如此，PDE5I仍然是老年性ED的第一线治疗方法。目前PDE5I常见的使用方法为按需服药和长期小剂量服药。PDE5I按需服药，对于老年性ED患者，应尽量从较低剂量开始尝试，以减少不良反应。西地那非50 mg、伐地那非和他达拉非10 mg起始，并告知患者在性刺激前30～40 min服药，详细告知其可能存在的危险因素。对于使用硝酸甘油类药物或NO制剂的患者禁用PDE5I类药物。因为硝酸甘油类药物或NO制剂可使血管平滑肌cGMP生成增加，而PDE5I通过减少cGMP降解而增强降压作用，引起严重的低血压反应，甚至出现休克。老年性ED患者人群中有相当比例的心脑血管病基础疾病存在，而目前市面上有100多种硝酸甘油类药物和NO制剂，在处方PDE5I前一定要详细询问患者用药情况。对于有心血管疾病的患者，一定要严格评估其心脏功能后，再慎重决定是否应用 PDE5I治疗［9］。

有报道称按需服药不佳者，可以通过长期小剂量治疗来增加疗效［10］。通过长期连续服药，减少单次用药剂量，可以使其血药浓度维持在有效浓度，并且减少了不良反应的发生率。从这点上来说，长期小剂量使用PDE5I对于老年人来说十分合适。特别是研究发现，盆腔手术(如前列腺癌根治术、膀胱癌根治术等)保留性神经手术者，长期使用PDE5I可以促进勃起功能的恢复［11］。但是，老年性 ED患者由于致病因素多，病程长，症状较重，小剂量治疗往往在初期对勃起功能改善甚微，患者对治疗满意度和治愈信心较低，影响患者进一步治疗。况且老年性ED患者勃起功能进行性下降，长期小剂量治疗是否从根本上治愈疾病，目前还缺乏大量可信的临床循证医学证据。因此，对于老年性ED患者PDE5I的使用剂量、间隔时间、持续时间等重要问题，应该针对不同的老年性ED个体，灵活的采用不同的方案，权衡利弊，取得最佳效果。

2.2.2 睾酮制剂:研究发现睾酮缺乏可以导致老年人阴茎海绵体纤维化和ED［12］。老年性ED患者常伴有性欲下降或丧失、无力头晕、睡眠不佳、不想活动以及情绪波动等雄激素不足症状，因此有必要测定患者的血清睾酮值。如果老年性ED患者伴有血清睾酮值降低，补充外源性睾酮是必要的，前提是血清总前列腺特异抗原(tPSA)处于正常范围。对于PSA不正常或临床怀疑前列腺癌可能的患者，尽管没有证据证明补充睾酮会导致肿瘤进展，国内泌尿男科医师多数还是不建议补充睾酮。但是对于血清睾酮正常范围内的老年性ED患者是否需要补充睾酮制剂，目前学术上存在一定争议。有专家认为血清睾酮正常无需补充睾酮，也有专家认为无需理会血清睾酮值，根据临床症状决定是否补充。但是，有研究证明，对于PDE5I治疗效果不佳的患者，常常伴有睾酮缺乏，而 PDE5I联合睾酮治疗往往可以改善ED患者对 PDE5I的反应性［13］。因此，对于血清睾酮低于正常值或PDE5I治疗效果不佳者，可以应用睾酮补充制剂。

2.2.3 其他口服药物:育亨宾是最早应用于ED治疗的口服药物之一，其作用机制为抑制中枢和外周α2肾上腺素能受体，主要适用于心理性ED或海绵体动脉灌注量尚可的轻症ED患者，有效率为30%。阿扑吗啡为中枢多巴胺受体长效激动剂，在动物实验中对ED治疗效果好，并批准上市，但由于临床效果不佳并且不稳定，已被停止用于治疗ED。还有曲唑酮、酚妥拉明等药物疗效未被临床所证实。

祖国中医学认为ED的发病多以命门火衰，肾阳亏虚为主要原因，在治疗上多采用温补肾阳的方法，有很多经典的膏方流传于世。市场上也有较多补肾类型的中成药物，效果也不尽相同。辛钟成教授从治疗勃起功能障碍常用的中药淫羊藿中分离纯化出淫羊藿甙Ⅱ，发现也可以通过NO-cGMP通路改善勃起功能［14］。因此，传统医学对ED的治疗机制，可能也与PDE5I有相似之处。

2.3 阴茎局部药物应用

2.3.1 血管活性药物阴茎海绵体注射治疗:阴茎海绵体注射血管活性药物后使用彩色多普勒观察阴茎海绵体血流情况是器质性ED的重要检查方法，同时自我阴茎注射血管活性药物也是ED治疗的第二线治疗方法。血管活性药物主要包括前列腺素E1(PGE1)、酚妥拉明和罂粟碱等。罂粟碱是一种鸦片类生物碱，通过非特异性阻断 PDE，使细胞内cAMP含量升高，促进钙离子从平滑肌细胞内释放，导致阴茎勃起。PGE1在海绵体内作用于PGE1受体，增加细胞内 cAMP含量，导致阴茎勃起。交感神经兴奋时阴茎处于疲软状态，酚妥拉明是α肾上腺素受体拮抗剂，可以降低交感神经兴奋性，帮助阴茎勃起。酚妥拉明一般通过联合给药方式，单独应用时效果不佳。

由于阴茎局部注射血管活性药物，对全身血管床影响小，特别适用于有心血管风险而无法应用PDE5I的老年性ED患者。由于PDE5I需要在性刺激下才能发挥作用，对于因盆腔手术术后勃起神经损伤导致的ED患者，勃起神经末梢无法释放NO，PDE5I往往不能奏效。严重的糖尿病性ED患者，常伴有外周神经病变，勃起神经也出现明显损害，PDE5I的治疗效果也明显下降。阴茎自我注射治疗避开了NO-cGMP通路，在这类患者的治疗方法选择中可以考虑。

但是，血管活性药物阴茎海绵体注射治疗需要患者自我在阴茎上打针，患者需要克服心理恐惧感，耐受轻微针刺疼痛感，掌握注射无菌技术，申请管制针具等多种不便。阴茎局部注射血管活性药物可能引起阴茎异常勃起的并发症，长期应用可能引起阴茎局部纤维化等并发症。上述不利因素限制了其在国内临床的运用。

2.3.2 尿道内给药:国外有PGE1通过尿道内给药剂型(MUSE)。较大剂量的PGE1经过尿道海绵体吸收，也可以治疗ED。但是，长期应用MUSE容易出现尿道疼痛、尿道出血、阴茎纤维化等不良反应。该方法国内很少采用。

2.4 真空负压泵 塑料圆筒套入阴茎，使用手工或电动方式使圆筒内产生真空，负压吸引血液进入阴茎，导致阴茎勃起。使用塑料阴茎压缩环套扎于阴茎根部，可以阻止血液从阴茎静脉中排出，维持阴茎勃起状态，可以进行性生活。长期使用阴茎压缩环会导致阴茎根部纤维化，该种方式在国内应用不多。但是最近研究发现，不使用阴茎压缩环，仅使用真空负压泵，每天锻炼阴茎勃起，可以通过增加阴茎海绵体内氧含量、抗纤维化、抗凋亡等环节改善勃起功能，并且可以保持老年患者的阴茎长度不缩短。作者带领的课题组初步研究发现，每天定期真空负压泵锻炼可以延缓勃起功能的衰退，治疗老年性ED。

2.5 手术治疗 老年性ED患者，药物治疗效果不佳者，可以考虑手术治疗。手术方式有:动脉血管重建、静脉结扎和阴茎假体植入术等。前两种方式由于缺乏远期疗效，目前在临床上极少采用。

三件套可膨胀性阴茎假体植入是目前手术疗效最为确切的方式。它包括植入阴茎海绵体中的2个可膨胀柱体，1个植入阴囊内睾丸旁的水泵，1个植入下腹部腹腔前间隙的储水囊。三件套植入手术从阴茎根部阴囊位置入路，出血不多，损伤不大。由于假体植入时，没有破坏龟头感觉，没有破坏阴茎感觉神经，因此性生活时，患者仍有正常性高潮和射精。加之阴茎勃起由机械控制，患者可以做到随时随地勃起，可以长时间勃起(不关闭就可以一直勃起，射精后仍然勃起)，可以多次勃起，可以坚硬的勃起。手术后患者及伴侣满意度可以达到98%。阴茎假体植入术手术并发症主要有假体感染、假体穿透、机械故障等，需要取出假体重新放置。阴茎假体植入手术在国外十分流行，美国每年完成5万多例，而中国每年大约100例。国外70～80岁老年男人要求手术十分常见，而90岁接受手术者也不罕见。这可能跟国内外性观念差异大有关。国内不少老年男性没有性生活认为是正常现象，是可有可无的功能。随着社会进步和观念进一步解放，严重老年性ED患者接受手术治疗的人数应该会越来越多。

3 老年性ED个体化治疗和综合治疗理念

老年性ED发病机制复杂，具体到每个个体发病原因不尽相同，在治疗方案的选择上，也应该具体原因具体分析，不应该开具同一个处方。首先，通过性健康宣教，树立治疗信心，帮助患者调整不良生活习惯，指导患者调整不适宜基础药物;其次，详细评估患者心脑血管风险，根据患者不同症状和检查检验结果，开具PDE5I、睾酮制剂、中成药物等组方;再者，可以结合真空负压泵阴茎每天锻炼，促进阴茎功能康复;对于药物治疗不佳者或无法使用PDE5I者，在充分告知基础上慎重选择第二线治疗方案(阴茎局部注射治疗或真空负压泵阴茎压缩环治疗);最后，对于经济条件较好而药物治疗不佳或无法药物治疗者，建议采用阴茎假体植入术。

4 展望

新型抗衰老药物的开发、针对衰老基因的治疗、干细胞治疗可能会成为今后老年性ED治疗新突破。特别是干细胞治疗，干细胞通过分泌细胞因子和本身细胞替代等途径，修复衰老的勃起相关细胞核功能，起到返老还童的功效。已经有动物研究证实，间充质干细胞可以改善老年大鼠的勃起功能，只是目前还没有临床研究报道。

可以预期的是，随着中国逐步进入老龄化社会，老年性ED患者越来越多，而老年人的性健康也会被医务工作者、患者本人、伴侣和社会所进一步关注，到医院咨询诊治性功能的老年患者也会越来越多。研究开发出更多、更安全、更有效的老年性ED的治疗方法将是今后男科工作者的一个重要任务。

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