改良大面积烧伤创面护理用于大疱性表皮松解坏死型药疹创面护理的体会

尹 璐，戴逸楠，富彦财，杨 鑫，张 姣，张庆瑞

大疱性表皮松解坏死型药疹，即药物引起的中毒性表皮坏死型药疹（toxic epidermal necrolysis，TEN），是药疹中最严重的一型[1]。皮损为弥漫性红色或暗红色斑疹，很快发展到全身，融合成片，在红斑上出现大小不等的松弛性水疱及表皮松懈，黏膜有大片坏死，如Ⅱ°烫伤样表现。近3 年来我科收治6 例严重TEN 患者，由于采用改良的大面积烧伤创面的外科护理技术，对控制皮损感染，加速皮损愈合，取得了良好的疗效。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2009 年4 月～2011 年12 月收入院的TEN 患者共6 例，其中男4 例、女2 例，年龄9 ～75 岁。

1.2 临床表现

所有患者表现为表皮剥脱，全身皮肤潮红，红斑基础上出现松弛水泡，疱壁受外力可大片剥脱，与Ⅱ°烧伤皮损相似。5 例有明确用药史，1 例用药史叙述不清。6 例患者均有发热（37.6 ～40°C）。4 例患者口腔、眼部、会阴黏膜均受累；3 例背部、臀部、肩胛部皮损相当于深Ⅱ°烧伤创面，皮损面积达30%。5 例患者出现多种细菌感染：如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、真菌等，其中4 例出现败血症。

1.3 治疗

停用并更换可疑药物，多饮水，补液维持水电平衡。给与足量糖皮质激素，甲泼尼龙100 ～400 mg/d，抗感染及血浆、白蛋白等对症支持治疗，加强系统及皮肤护理。

2 护理

2.1 护理措施

患者皮损处于剥脱状态，易感染和出现并发症。给予患者特级护理，并制定了严密的护理计划，规范消毒隔离制度。固定专用物品，如体温计、血压计、空气消毒机、氦氖激光照射等。禁止探视，配备隔离服。病房门口放置1∶500 健之素洗手液（三氯异氰尿酸，有效氯含量：35%±3.5%），病房紫外线消毒每日3 次，健之素（1∶500）擦拭门、窗、桌面。室温保持28 ～32℃，湿度40%～45%[1]。

2.2 基础护理

测血压、静脉穿刺、扎止血带时，应用无菌纱布包裹皮肤，防止皮肤大片撕脱。建立翻身卡，按时翻身，操作时不可推、拉、拖，以免再次损伤皮肤。每周为患者修剪指甲2 次，对翘起坏死的痂皮，用消毒剪刀剪去[1]。

2.3 眼、鼻腔、口腔的护理

眼部受累是TEN 中常见症状之一，患者可出现眼睑表皮糜烂，结膜充血，分泌物增多，双眼睑粘连，不能睁开，视物模糊，甚至角膜受累，导致失明等，眼部护理尤为重要。用生理盐水冲洗双眼，每日10 次，用无菌玻璃棒剥离球结膜与内睑黏膜之间粘连处每日1 ～2 次[2]。0.25%氯霉素滴眼液、玻璃酸钠滴眼液交替点双眼，晚上涂红霉素眼膏，防止粘连，每次滴眼液前应将眼部的药膏及分泌物清除。鼻腔黏膜可出现出血，引起鼻腔堵塞、干燥，予生理盐水滴入鼻腔，使鼻腔分泌物及血痂软化后，用无菌镊轻轻夹出，再涂以红霉素软膏，每日4 次。He-Ne 激光照射治疗（光纤输出功率35 mw，15 min，每日2 次）。4 例患者口唇、口腔黏膜及舌部受累，口唇出血、疼痛无法闭口，进食困难，口腔分泌物增多。使用生理盐水或0.2% 呋喃西林液清洗口腔，每日3 次；口腔黏膜有溃疡时，可使用重纤维细胞生成因子喷洒溃疡面，以促进溃疡愈合；如口腔内发现真菌感染时，用2%～4%碳酸氢钠（小苏打）溶液清洗口腔，使用抗真菌药物。

2.4 生殖器及会阴部护理

女患者每日冲洗会阴2 次；男患者每日用1∶8 000高锰酸钾液棉球清洗糜烂面，分泌物多时，采用湿敷。湿敷时应注意将阴茎、阴囊隔开，糜烂面无渗出处用莫匹罗星软膏（百多邦）。排粪便后及时清洁肛周。

2.5 皮损及创面的护理

剔除身体各部位毛发，剪掉鼻毛。6 例患者按大面积烧伤标准评价全身皮肤创面均为Ⅱ°或深Ⅱ°，100%表皮剥脱，相当于重度烫伤。我们将烤灯架固定在床上（光源为40W 的白炽灯），温度设定为28 ～32℃，根据患者情况调节温度，将患者安置于铺有无菌垫巾的床上，避免皮肤与被服接触，床四周用无菌床单围住，以保证烤灯架内的温度[2]。对充盈水疱，用5 ml 无菌注射器抽取疱液，使水泡干瘪，并用无菌剪刀剪除剥脱表皮[1]，Ⅱ°创面用碘伏消毒，随后用风筒吹干，以保持创面干燥。渗出多的糜烂创面，用2%硼酸溶液湿敷每日6 ～7 次，每次湿敷的体表面积＜30%，以防止患者低体温；其他创面外涂银锌霜。针对铜绿假单胞杆菌，在感染处用磺胺嘧啶银与温生理盐水按1∶2 的比例调和成糊剂，用软毛刷涂于创面，不能太厚，随后用风筒吹干，并暴露创面，每日1 次。对金黄色葡萄球菌感染，将利福平与温生理盐水调和成5%溶液，涂于创面，再用2 层无菌纱布铺在创面上，随后用风筒吹干每日1 次。有3 例男性患者的背部、肩胛、臀部、大腿外侧创面为深Ⅱ°，面积达30%，并发有铜绿假单胞杆菌、金黄色葡萄球菌等5 种细菌感染。将其置于大面积烧伤使用的翻身床上进行创面护理。首先将海绵垫固定好于翻身床上，铺上床单及无菌垫巾，用无菌绷带绑紧，会阴部位镂空，枕后垫环形软枕。上翻身床前，先与患者进行沟通，告知翻身床的好处及注意事项，使其配合。翻身前将额头、肩部、髂部、膝盖、脚等隆凸部位垫上无菌厚垫巾，并将静脉留置套管、PICC 管、尿管等各种管路置于患者同一侧，妥善固定。上翻身板后要扣住床头尼螺丝，充分固定并用安全带将上下板固定。翻身时全程监测患者生命体征变化，防止坠床。翻身床翻转至卧位后立即取下床板。使受压创面得到充分暴露。每次翻身时间可根据患者俯卧状态，最好保持1 h 左右，4 h 翻身1 次。使用翻身床5 d 后，患者创面无细菌生长，出现新鲜肉芽组织，糜烂创面渗出消失；15 d 后，深Ⅱ°创面明显干燥，周边长出正常新鲜的皮肤组织；25 d 后创面基本痊愈。

2.6 心理护理

由于该病起病急、全身症状重[1]，患者对预后顾虑重重，情绪波动大。大剂量糖皮质激素的使用又容易出现兴奋、失眠、幻觉等精神症状。4 例成年患者系统用药后出现厌世、轻生等不良情绪，我们对其进行了针对性的心理护理，多和他们交流沟通，向其讲授有关疾病的知识，并采用积极的语言，使患者树立战胜疾病的信心。

2.7 饮食

给予高蛋白、高维生素、易消化、无糖的软食，少食、多餐，多饮温水，多食新鲜蔬菜，忌鱼、虾、蛋、奶、蟹、辛辣食物，或油腻食物。

3 体会

TEN 是药疹中最严重的一型，发病急，中毒症状严重，伴有高热和内脏病变。如抢救不及时，可死于感染、毒血症、肾衰等，病死率高达25%～40%[2]。近几年来TEN 有增多的趋势，给予及时的治疗和护理，才能提高治愈率[3]。在本组的6 例TEN 患者中，除1 例患儿愈后眼部出现睑球粘连、干眼症外，其余5 例经过精心护理治疗，均痊愈出院。

在本组患者的抢救护理过程中，我们突破了皮肤病内科的护理惯例，在国内首次将特重度烧伤患者的护理技术应用于TEN 的全程护理过程中。为了更适合TEN的皮损特点，我们将特重度烧伤患者的护理技术进行改良，如TEN 不用像烧伤患者2 h 翻身1 次，4 h 即可；不用俯卧太长时间，0.5 ～1 h 创面暴露即可； TEN 因创面深度相对较浅，需要完全暴露创面，以防止细菌生长，因此我们没有采用烧伤惯用的7 ～8 层厚纱布包扎法；TEN 的深Ⅱº创面是长期压迫引起的皮损，及时翻身可缓解压迫，改善血液循环，促进皮损愈合。综上所述，将改良的大面积烧伤创面的外科护理应用于TEN 的护理主要优点有：充分暴露皮损创面、易于换药、控制感染、观察皮损变化；避免皮损受压、加快创面愈合、缩短病程等。

[1] 杨丽华, 杨秀峰, 陈晓华, 等. 13例大疱表皮松解坏死性药疹患者的护理 [J]. 中华护理杂志, 2006, 41(10):911-912.

[2] 罗丽华, 梁玉爱, 许秀英. 1例重症大疱性表皮松解坏死型药疹患者的护理 [J]. 中华现代护理学杂志, 2008, 5(4):5.

[3] 何芳德. 皮肤性病科疾病临床治疗与合理用药 [M]. 北京:科学技术文献出版社, 2007:133.