细菌性阴道病的诊疗进展

刘颖 综述，张月香 审校

(天津市中心妇产科医院检验科，天津300100)

·综述·

细菌性阴道病的诊疗进展

刘颖 综述，张月香 审校

(天津市中心妇产科医院检验科，天津300100)

细菌性阴道病(BV)是由于大量的厌氧菌和特征性需氧菌替代了阴道内正常的乳酸杆菌引起的妇科常见病，常引起其他病原体感染，破坏阴道微生态平衡。但由于其临床症状不是特别明显，许多患者甚至临床医生也容易忽视其诊断和治疗。近年来，随着妇科查体的普及和临床医生对BV认识的加深，BV在临床上的诊疗也愈加规范化和系统化。

细菌性阴道病；实验室；诊断；治疗

正常阴道内寄居着正常微生物菌落，其与宿主之间相互制约和协调，保持阴道微生态体系的动态平衡，当这种平衡被某种原因破坏，某种致病菌异常繁殖成为优势菌，即引起阴道黏膜及黏膜下结缔组织发生阴道感染症状[1]，如真菌感染，滴虫感染，需氧菌感染及细菌性阴道病(bacterial vaginosis,BV)等。其中BV是指生殖道正常菌群乳酸杆菌数量减少,代之以阴道加德纳菌及一些厌氧菌等数量增加的临床综合征，是育龄妇女最常见的阴道感染性疾病之一[2]。其感染率远高于真菌和滴虫的感染率，可达50%～60%[3]。本文现就BV的临床症状、诊断和治疗等作简要介绍。

1 BV的发病机制和不良后果

BV曾被命名为阴道嗜血杆菌性阴道炎、非特异性阴道炎、加德纳菌和厌氧菌阴道炎。其特征是寄生在阴道内的菌群失调，产过氧化氢的乳酸杆菌减少，而其他细菌大量繁殖，主要有厌氧菌如动弯杆菌、梭形杆菌、阴道加德纳菌、拟杆菌等相对增加。阴道加德纳菌在阴道内大量增殖会导致产过氧化氢的乳酸杆菌被抑制，另外普雷沃菌/动弯杆菌的增殖，产生了大量的丁二酸，其抑制了白细胞的趋化作用，而普雷沃菌则降解氨基酸产生大量的胺，造成阴道内pH升高。阴道加德纳菌等细菌产生的唾液酸酶能降解液化阴道内的黏液，使阴道分泌物呈均质样，增强了阴道加德纳菌(GV)等细菌在阴道鳞状上皮细胞的黏附能力[4]。

BV与许多严重的妇科疾病和产科合并症有直接关系，如与泌尿道感染、输卵管炎、子宫内膜炎及宫颈上皮非典型增生均有关，甚至导致异位妊娠或不孕；妊娠合并BV是较常见的产科生殖道疾病，可引起胎膜早破、绒毛膜炎、宫内感染、早产、产褥感染及新生儿感染等[5，6]。

多项研究表明，绝经后性激素的变化、抗生素的广泛应用、吸烟、阴道的灌洗、宫内节育器、妊娠等均是细菌性阴道病发生的危险因素。临床上绝经后妇女由于体内雌激素水平的降低，阴道内环境发生改变，BV感染相对更加容易，如果不进行积极治疗，可导致输卵管炎、子宫内膜炎、子宫术后感染，并且有增加艾滋病感染的危险性等等。由于BV临床症状不典型，不易被发现，常在性活跃人群中高发，部分病情迁延不愈，对妇女健康及社会公共健康造成很大影响。

2 BV的临床特征

BV为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，约有一半患者无明显临床症状，且病理学检查亦无阴道炎改变，所以不仅患者，临床医生也容易忽视BV的诊断和治疗，但它却是妇科阴道病的首要危害[7]。

其最常见的表现为阴道分泌物性状改变，患者常主诉阴道分泌物增多，多有异味，通常伴有外阴不适、瘙痒，偶有灼热感、下腹疼痛、排尿异常、尿痛等。检查时，阴道分泌物主要表现为稀薄匀质状，灰白色、灰黄色或乳黄色，并伴有鱼腥味，氢氧化钾试验阳性。妇科检查见阴道黏膜与宫颈无充血等炎症表现。

3 BV的实验室诊断

3.1 Amsel法此法是实验室结果与临床结合，是临床实践中最常用的方法：(1)阴道分泌物增多，呈均质，灰白色，有异味；(2)分泌物有鱼腥味(氨试验阳性)；(3)pH＞4.5；(4)阴道涂片中线索细胞＞20%。符合上述第4项，加上其他3项中任何2项即可诊断为BV。pH＞4.5对BV的诊断有帮助，但宫腔黏液、精液、经血、阴道灌洗、滴虫性阴道炎等均可使pH升高，所以该方法敏感但不特异。Amsel标准是诊断BV公认的标准，但受人为因素和BV感染无关的因素(如近期性交，滴虫感染，阴道灌洗，处于月经期或绝经后)等诸多因素的影响，标准不易掌握，主观性强，易受标本采集、操作者经验等影响，因而很难对其判定结果进行比较，给BV的临床诊断造成一定的困难[8]。

3.2 Nugent法是当前诊断BV的金标准，广泛用于临床试验和微观阴道细菌评分。该法在油镜下区分四种形态的优势菌：革兰染色阳性大杆菌(乳杆菌)，革兰染色不定小杆菌(GV)，革兰染色阴性小杆菌(类杆菌)，革兰染色染色不定弯曲杆菌(动弯杆菌)，根据每个视野细菌数量的多少，分别用0到4 +来表示，把所得结果换算为积分，凡评分大于6分确诊为BV；4～6分属于中间态；小于4分属正常。依据上述标准由临床医生结合临床症状对BV进行确诊。这种标准化的方法具有更好的重复性，且标本可长期保存，需要时可以复查，在实验室的可操作性大，适用于研究及普查。

3.3 脯氨酸氨基肽酶试验有些与BV有关的细菌(阴道加德纳菌，动弯杆菌)产生脯氨酸氨基肽酶，但乳酸杆菌并不产生这种酶。将阴道分泌物与酶底物于35.5℃在微滴定板上孵化4h，快速加入石榴石绿会发生产色反应。红色或粉红色提示试验阳性，而橙色或黄色提示试验阴性。此方法费用低、敏感性高、快速、简便，适于在病床旁使用。

3.4 测定阴道液唾液酸酶活性有研究表明，BV患者阴道分泌物中唾液酸酶活性显著增高，此酶可释放至阴道分泌物中，其活性主要与阴道加德纳菌和动弯杆菌的大量存在有关。唾液酸酶在阴道分泌物中的浓度与BV发病的严重程度呈正比，且不受真菌、滴虫等影响[9]。此方法操作简便快捷，客观性较强，容易判断，15min内即可得到结果并具有高度可重复性，易于进行室内质控。彭芬、张建忠[10，11]等研究表明，应用唾液酸酶法检测单纯BV阳性检出率为32%，与Amsel标准法和革兰染色评分法相比较,唾液酸酶法具有灵敏度高、特异度强、操作简便和快速等优点，比常规方法更适用于临床检测。

3.5 聚合酶链反应(PCR)测GV随着分子生物学技术的发展，PCR技术以快速、敏感和特异等优点迅速地应用到临床微生物检测领域。PCR法检测的是病原体的遗传物质DNA，不受抗生素等药物治疗的影响，采用此方法用于BV的快速诊断，有可能成为今后实验室诊断的主要快速检测方法之一。姚虹等[12]建立检测GV的实时荧光定量PCR实验诊断方法，用于BV的快速诊断，其诊断细菌性阴道病的总体敏感度和特异度分别为74%和80%。但也有人认为，引起BV的GV无特定基因型[13]，PCR法缺乏等同性因果因素，不允许敏感性测定，不赞成使用PCR测BV。

3.6 细菌的分离培养分离培养法是一种传统经典的检测方法，病原体的鉴定是国际确认的金标准。然而，临床上由于不正规的抗生素应用，导致许多病原体在一定程度上受到抑制，给分离培养带来困难，易造成假阴性结果。此方法可应用于BV的试验研究，但因价格昂贵不适合在临床使用。

4 BV的治疗

4.1 甲硝唑、替硝唑等针对厌氧菌的治疗方案BV的发病机制主要是阴道内乳酸杆菌的减少和加德纳菌等厌氧菌群的增加，进而改变了阴道菌群生态平衡。乳酸杆菌减少，则不能分解糖元而生成乳酸，难以稳定住阴道内正常酸性环境。加德纳菌等厌氧菌群的增加，能够分解氨基酸，产生大量碱性物质，进而导致阴道pH值升高，最终导致阴道壁的表面结构改变[14]。传统的治疗是使用针对厌氧菌的甲硝唑、替硝唑等抗生素，口服或阴道局部用药，其短期疗效较好，但较易复发。此外，甲硝唑因对婴儿有潜在危险，哺乳期应慎用，且甲硝唑长期应用可引起二重感染，阴道正常菌群无法建立，从而造成细菌性阴道病的复发[15]。

4.2 克林霉素及其合成药物克林霉素对厌氧菌和革兰阳性球菌的抗菌活性是林可霉素的8倍，可用于治疗妇女生殖道非淋菌性感染和盆腔炎性疾病。其药物机理是通过对细菌核糖体的作用干扰细菌合成蛋白质，同时作用于机体的多型核白细胞，加强其杀菌作用和吞噬能力[16]，导致细菌表面活性出现变异，从而阻碍生成细菌毒素，杀灭厌氧菌。艾战秀[17]研究表明，相对于甲硝唑泡腾片，克林霉素磷酸酯阴道泡腾片更安全，不良反应率为0%。其以用量小、局部用药、使用简单安全、效果理想等优点在临床上广泛应用。

4.3 益生菌治疗针对BV时阴道内乳酸杆菌的减少这一发病机理，乳酸杆菌活菌制剂治疗已成为当今治疗BV的新策略。通过补充阴道中生理性的乳酸杆菌来抑制阴道中多种病原体的生长，改善阴道内环境避免了使用抗菌药物所引发的耐药性、双重感染及过敏反应。其从根本上纠正甚至进一步影响已被破坏的阴道微生态环境，使阴道局部抗病原微生物的能力得以恢复，有效地防止BV的复发。Mastromarino等[18]对39例复发性BV给予乳酸菌治疗7d，乳酸菌组患者症状消失，治愈率为83%，2周后随访，BV治愈率乳酸菌组为61%，。显示乳酸菌制剂可重建正常阴道微生态，提高BV治愈率。

综上所述，BV是危害育龄妇女的常见病多发病，且能引起多种病原体的交叉感染，因此育龄妇女应定期做妇科体检，杜绝不洁性生活史，避免过度阴道灌洗，维持阴道正常的微生态状态，以预防疾病的发生。另外治疗时可采用抗生素联合乳酸菌制剂，以提高治愈率。

[1]易定化,陈立.1600例阴道炎的病原菌分析[J].检验医学与临床, 2010,7(13):1311-1312.

[2]徐龙强,隋静,马书丽,等.绝经妇女与未绝经妇女阴道炎患者病原学检测对比分析[J].医学检验与临床,2010,21(5):22-24.

[3]Josey WE,Schwebke JR.The polymicrobial hypothesis of bacterial vaginosis causation:a reassessment[J].Int J STD AIDS,2008,19(9): 646-647.

[4]廖远泉，廖晖.阴道加德纳菌感染与细菌性阴道病研究进展[J].热带病与寄生虫学，2011,9(2)：118-120.

[5]Holst UF,Lasson PG,Vasquez A,et al.Bacterrial Vaginosis-a microbiological and immunological enigma[J].APMIS,2005,113:8.

[6]姚兰,冯丽华.细菌性阴道病的研究进展[J].中国实验诊断学, 2009,13(2):281-283.

[7]钟凌，李炎鑫，黄文芳.细菌性阴道病四联快速检测卡的临床应用及意义[J].中国实验诊断学,2011,15(3)：423-424.

[8]缪卫华，陈红霞.2048例阴道分泌物的检查结果分析[J].实验与检验医学,2010,28(3):298.

[9]王娟．细菌性阴道病实验室诊断方法比较[J].国际检验医学杂志, 2009,30(8):764-767.

[10]彭芬,刘行超,曾桂芬.唾液酸酶法检测对细菌性阴道病的诊断价值[J].国际检验医学杂志,2013,34(2):197-198.

[11]张建忠.细菌性阴道病三项检测试验联合检测的临床实用价值[J].实验与检验医学，2010,28(4)：373-374.

[12]姚虹,吕治，苏建荣，等.实时荧光定量PCR检测阴道加德纳菌的方法及价值[J].现代中西医结合杂志,2013,22(7):768-770.

[13]Aroutcheva AA,Simoes JA,Behbaakht K,et a1．Gardnerella vaginalis isolated from patients with bacterial vaginosis and from patients with healthy vaginal ecosystems[J]．Clin Infect Dis,2001,33 (7):1022-1027．

[14]毛连凤.综合疗法治疗细菌性阴道病100例[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(10):171-172.

[15]时忠梅,王学博.哺乳期细菌性阴道病治疗方法探讨[J].中国中医药现代远程教育2010,10(6):86-87.

[16]柳虹,任华益,杨立平.克林霉素磷酸酯片在健康人体内的相对生物利用度研究[J].中南药学,2010,8(5):116-118.

[17]艾战秀.克林霉素磷酸酯阴道泡腾片治疗细菌性阴道病的疗效和安全性[J].中国医药指南,2012,10(18):540-541.

[18]Mastromarino P,Macchia S,Meggiorini L,et al.Effectiveness of lactobacillus-containing vaginal tablets in the treatment of symptomatic bacterial vaginosis[J].Clin Microbiol Infect,2009,15(1): 67-74.

R446.5,R711.31

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1674-1129(2013)03-0251-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.03.018