出口梗阻型便秘临床疗效观察

韩生先，程华东，王 健，杜玉军，路银杏

出口梗阻型便秘又称盆底肌功能不良，属于慢性功能性便秘常见的一种类型，是导致顽固性便秘的常见病，其中直肠前突、直肠黏膜内脱垂和耻骨直肠肌痉挛较为常见。2011年1月～2013年12月，我科收治62例出口梗阻型便秘的女性患者，经保守治疗3个月以上，治疗无效情况下，分别依据病情选择直肠前突黏膜结扎术，直肠黏膜脱垂消痔灵注射术、肛门括约肌部分切开挂线术或以上术式相联合的方法进行治疗，取得了满意疗效。现将治疗方法及结果报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料临床试验对象62例，均为女性，年龄27～63岁；病程5～30 a。单纯直肠前突9例，直肠前突合并直肠黏膜内脱垂21例，直肠前突、直肠黏膜内脱垂合并耻骨直肠肌痉挛32例。患者均伴有不同程度的排便困难、排便不尽感、会阴部坠胀等。直肠指诊：直肠前壁薄弱，呈袋状凸向阴道方向，多伴有肛门括约肌紧张。肛门镜检查：直肠黏膜松弛堆积，肠腔显示不清。全部病例符合罗马Ⅲ标准[1]，术前经排粪造影证实(直肠前壁膨出直径>3.0 cm；有钡剂储留，不能或只能部分排空)，除外结肠慢传输型便秘或便秘型肠易激综合症患者。

1.2治疗方法椎管内麻醉生效后，取截石位，肛管消毒，指法扩肛。①直肠前突区黏膜点状缝扎术：首先助手将食指伸入阴道内，把阴道后壁向直肠方向顶起；术者在齿线上先内后外，先中线后两侧进行结扎，结扎点间距约1.0 cm，要纵向排列。先用组织钳将相应的黏膜夹起，缓慢迁至肛门口，再用弯钳钳夹黏膜基底部，7号丝线于弯钳下方“8”字形缝扎，抽调弯钳，放开组织钳，同法处理其他各点，使缝扎点呈三排点状链条状分布。②直肠黏膜消痔灵注射术：注射点以前壁为主，视情况兼顾后壁。首先用肛门镜充分暴露直肠黏膜内脱垂部分，取1∶1消痔灵注射液10 mL左右，用长5号针头由前壁自上而下适量逐点注射，以黏膜隆起变粉白为度。③肛门括约肌部分切开挂线术：在6点位肛缘处切断外括约肌皮下部、内括约肌及部分耻骨直肠肌，用弯钳挑起部分耻骨直肠肌下部，橡皮筋结扎，修剪创缘平整使切口引流通畅，上凡士林纱条，外敷纱布包扎，丁字带固定。术后给予抗感染治疗7 d，术后第1天半流食，口服润肠通便药物(如槐角丸等)1周；每日以牛黄痔清栓及太宁栓各1粒纳肛治疗，创面常规换药至愈合。

1.3疗效判定标准痊愈：恢复正常排便3个月以上，排粪造影提示直肠前突、直肠黏膜内脱垂及耻骨直肠肌痉挛消失。好转：症状明显改善，1～2 d排便1次，近3个月内时有排便不尽感，但不需要辅助排便，术前及术后排粪造影检查结果对比有明显改善。无效：平时排便困难或排便不尽感，需辅助排便，或在不使用泻药的情况下，7 d内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意者。总有效率为痊愈与好转之和。

2 结果

2.1围手术期情况手术均一次成功，术后直肠前壁无凹陷；直肠黏膜无松弛、堆积；指诊能进3指。平均住院时间14 d。术后未发生直肠阴道瘘、感染、出血及黏膜坏死等。

2.2疗效本组62例患者，术后均随访6～12个月。治愈39例，好转18例，无效5例，治愈率62.9%，有效率91.93%。

3 讨论

出口梗阻型便秘是由于肛管及直肠远端出现功能及解剖异常(如直肠前突、直肠黏膜内脱垂或耻骨直肠肌痉挛等)，进而造成排便过程的不顺利，其发病的机理目前尚不完全清楚[2]。此病多见于女性，因为女性特有的生理特点，其直肠阴道隔薄弱，力排时直肠前壁呈囊袋状凸入阴道内，引起排便不畅。

以直肠前突为主要原因的便秘患者，经指诊及排粪造影可确诊。经保守对症治疗3个月无效后，可选择该方法治疗。采用直肠黏膜点状缝扎可提高直肠壁黏膜张力，点状黏膜脱落后，局部形成多个小瘢痕，瘢痕挛缩使直肠前壁弹力减小，收缩力加大，间接消除了前壁囊袋。对于伴有直肠黏膜内脱垂的患者，可在直肠黏膜与肌层和周围组织间注射硬化剂消痔灵，使其间产生胶原纤维化，彼此黏连固定。对于伴有肛管狭窄、耻骨直肠肌痉挛的患者，可采用肛周括约肌切开挂线术，即起到肛门松解的作用，又可以避免手术切口过深造成的肛门功能失常。有报道称经直肠黏膜环切切合术(PPH)治疗后的患者，症状缓解较明显，但长期疗效还有待观察，且术后有吻合口狭窄的可能性，价格也较昂贵，不宜在基层推广。

本文研究表明，经此术式治疗后，患者主要症状缓解率高、损伤小、术后疼痛轻，且相对疗程较短、简便易行、安全可靠、复发率小、价格低廉，很易于在基层推广使用，同时又减轻了患者的经济负担。

参考文献：

[1]Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome Ⅲ process[J]. Gastroenterol,2006,130(5):1377-1390.

[2]赵艇，高春芳，张剑锋，等. PPH和经阴道修补术治疗女性出口梗阻型便秘的疗效比较[J].中国肛肠病杂志，2012，32(1)：11-13.