完全穿刺技术在主动脉夹层腔内隔绝术中的应用

何 云，成小凤，成 力，杜春丽，何永铭，胡建波，李佑美，李小庆，李 平，张 浩，张源萍，晋 军

(第三军医大学新桥医院心血管内科， 重庆 400037;*通讯作者，E-mail:heyun654321@163.com)

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是主动脉壁中层内1/3和外2/3裂开，并且在此裂开处有流动或凝固的血液，当夹层仅累及左锁骨下动脉起始处以下的主动脉，而无左锁骨下动脉起始处以上的主动脉累及时，称为Stanford B型AD。夹层一旦发生，是极其凶险的，未经治疗的患者6 h，12 h，24 h，2 d，2 周内病死率分别为22.7%，33.3%，50%，68.2%，74.0%，出院后1/3患者病情将进行性恶化，1年内病死率达93%，其中约75%死于主动脉破裂［1］。与传统手术相比较，腔内隔绝术(endovascular graft exclusion，EVGE)可明显降低手术并发症，恢复快，在临床上已经广泛应用［2］。目前我国大部分患者采用切开暴露股动脉穿刺完成EVGE，完全穿刺技术应用较少，本文阐述了该技术在EVGE后应用的效果，给临床提供参考价值。

1 临床资料和方法

1.1 研究对象

采用1970年Stanford大学Daily教授提出的分类法，所有患者符合Stanford B型诊断标准，并符合以下标准:①持续开放的原始内膜撕裂口;②假腔进行性扩张趋势及(或)症状进行加重;③无法控制的高血压;④AD动脉瘤最大内径＞5.5 cm或者直径每年增加＞0.5 cm;⑤裂口与左锁骨动脉距离＞15.0 mm;⑥裂口与左锁骨动脉距离＞5.0-＜15.0 mm，颅底Willis环完整且非左侧椎动脉为优势侧供血动脉;⑦至少一侧肾动脉、肠系膜上动脉由真腔供血;⑧至少一侧股动脉、髂动脉无严重钙化、狭窄、迂曲及夹层，股动脉管径＞7.0 mm。

入选患者87例，男64例，女23例，平均年龄(53±17)岁，合并高血压56例，慢性肾功能不全11例，冠状动脉粥样硬化性心脏病5例，高脂血症3例，糖尿病3例，周围血管疾病2例。以疼痛为主要表现51例，合并心血管系统表现34例，急性AD 47例(54.0%)，亚急性AD14例(16.1%)，慢性AD26例(29.9%)。

1.2 研究方法

Perclose缝合装的具体使用方法:①沿一侧腹股沟韧带下缘Seldinger法穿刺后置7F鞘管，经短导丝交换出鞘管，沿导丝先后送入两套Perclose装置预留缝合线(两套装置采用短导丝交换)，送入深度以观察孔搏动性喷血时为标准，第一套向内侧旋转30°-40°，第二套向外侧旋转30°-40°，操纵杆均与皮肤成45°左右，方向平行股动脉解剖走行。张开缝合翼，回撤操纵杆至有阻力时，左手固定缝合装置。②按下穿针器。③拉出1根蓝线后，将蓝线拉直但不拉紧，将其绕于剪线口切断。④收回合翼并退出缝合器至暴露1根蓝线和1根白线，拉出两根缝合线，将蓝线绕收紧但不打结，用止血钳先后固定2套装置的缝合线。⑤完成EVGE后保留导丝缝合，将线结修整器头端勾在蓝线上并顶至血管壁上，力度适中，经过打结盒将缝线打一渔夫结。退出线结修整器后同时勾住两根线，将线结在血管壁上推紧后剪线。同样方法处理第二套装置，对于明显渗血的患者追加1套或者多套缝合装置，至血管缝合满意后退出导丝，再次顶紧最后一套装置缝线后剪线，完成操作。

1.3 术后处理

应用扩血管药物、β-受体阻断剂及钙离子拮抗剂，控制收缩压在100-120 mmHg，心率60-70次/min。对感染高危患者常规使用抗生素24-48 h。对合并肾功能不全、糖尿病、血容量不足等对比剂肾病高危因素患者采用水化治疗。所有患者术后检测体温、血压、呼吸、心率等生命体征变化及血氧饱和度等。常规制动4-6 h，24 h之内每30-45 min记录1次观察伤口有无血肿、淤血、瘀斑，评估皮肤颜色及温度，远端足背动脉搏动，观察穿刺处有无局部血肿、渗血、假性动脉瘤、血管迷走反射等并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

使用两套缝合装置成功率97.7%(85/87)。87条股动脉共应用176套装置，其中85条股动脉均应用2套，2条因为缝合后尚有明显渗血，均追加了1套，缝合成功，无传统外科修补病例。平均手术时间为(108.0±19.0)min，平均住院时间为(5.3±1.3)d。并发症发生率为2.3%(2/87)。术后20 min发生迷走神经反射1例，主要表现为血压过低、心率过慢、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等，静推多巴胺注射液5.0 mg和阿托品注射液0.5 mg，肌注盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg，观察10-15 min后缓解。1例于术后1 h出现穿刺点周围血肿(3.0 cm×5.0 cm)，皮下组织形成血淤、瘀斑，采用制动14 h，加压包扎30 h，5 d后血肿自行吸收。无渗血、假性动脉瘤、动脉夹层、动静脉漏、血栓形成、腹膜后血肿、血管穿孔等并发症。

3 讨论

国内外有少量文献报道EVGE术后股动脉应用Perclose血管缝合器成功率96.2%，较切开穿刺后缝合止血，可以缩短住院期间手术时间和住院时间、减少血肿、渗血、假性动脉瘤、血管迷走反射等并发症，并且可以明显减轻后期瘢痕程度及晚期并发症［3］。本组资料显示两套装置缝合成功率97.7%，高于或者等于目前的研究。

使用该装置常出现的问题与预防措施包括:①长针或者短针连接失败，因此，打针时左手扶稳缝合器至关重要。②线本身的问题、牵拉时张力过大、操作快速顿挫现象或者周围出现尖刺，造成缝合线的损伤，致蓝线或者白线拉断，预防方法是采用SCIT(slow，constant，increasing，tension)法缓慢匀速地增加缝线张力［4］。③鞘管发生扭曲，常发生于穿刺点距腹股沟韧带过近、肥胖、穿刺周围瘢痕组织明显的患者，可采用右手稳定缝合器，左手推进的方法，忌用力推送［5］。最好透视下左右旋转前送操纵杆，轻柔操作，避免撕裂血管。本组资料中有4例肥胖、2例股动脉成S型弯曲的患者，缝合器送入困难，均采用此方法，有1例患者缝合效果不良，追加了另一套缝合装置。④标记腔(透明塑料管)无喷血或血流不足。常见的原因包括组织或血凝块、血管细小、标记腔出口紧贴在了动脉壁上、低血压及缝合器鞘管端没有进入股动脉等［6］。因此，要求血管直径＞7.0 mm，缝合时密切观察病人血压，可采用回撤器械冲洗标记腔或适当左右旋转器械，必要时在常规进入深度的基础上多送进1.0-2.0 cm。本组资料中有3套缝合装置未见波动性喷血，均采用上述一种或多种方法，其中1例仍无回血，我们根据穿刺的角度和皮下组织的厚度，估计鞘管端进入了血管，最后缝合成功。⑤打成死结，常发生于经验不足的初学者，因用力不均或者操作不规范造成，本组资料中发生1例，追加了另一套装置。⑥线接修正器无法剪断，多因装置自身原因，可使用另一套装置的线接修正器，一般情况不需重开一套装置。

总之，完全穿刺技术在EVGE中应用是安全和有效的，手术时间短、住院时间短、并发症低。EVGE后应用Perclose血管缝合装置止血的并发症多发生在使用初期，在操作前培训该装置的使用方法，掌握常见故障的原因及预防措施，并发症的发生将进一步减少，为进一步开展介入学科的工作提供了更广阔的空间和基础。

［1］McGee EC Jr，Pham DT，Gleason TG，etal.Chronic descending aortic dissections［J］.Semin Thorac Cardiovasc Surg.，2005，17(3):262-267.

［2］Hao Z，Zhi-Wei W，Zhen Z，etal.Endovascular stent-graft placement or open surgery for the treatment of acute type B aortic dissection:a meta-analysis［J］.Ann Vasc Surg，2012，26(4):454-461.

［3］Jahnke T，Schäfer JP，Charalambous N，etal.Total percutaneous endovascular aneurysm repair with the dual 6F Perclose-AT preclosing technique:A case-control study［J］.J Vasc Interv Radiol，2009，20(10):1292-1298.

［4］沈鸿梅，张再伟，沈红书.经皮冠状动脉成形术后Perclose Pro-Glide血管缝合器的临床应用及并发症的防范［J］.华西医学，2011，26(2):258-259.

［5］张军，袁琛，李英肖，等.冠状动脉介入诊疗术后Perclose血管缝合器的应用研究［J］.临床荟萃，2007，22(6):410-411.

［6］张宏鹏，郭伟，刘小平，等.完全穿刺技术在腹主动脉瘤腔内修复术中的应用［J］.中华外科杂志，2010，24(8):1855-1858.