腹腔镜下宫颈癌根治性切除术的手术配合及体会

谢友琴 温米琴 姬艳燕

(宁夏医科大学总医院 宁夏银川 750004)

子宫颈癌是妇科患者常见的恶性肿瘤疾病，传统的治疗方法是下腹正中切口行子宫颈癌根治术，患者的创伤大，手术时间长，恢复慢，并发症多。腹腔镜微创技术在宫颈癌手术中的应用，使患者手术痛苦降到最低，术后能尽早下床活动，同时减少了并发症。我院自2011年7月开始行腹腔镜下宫颈癌根治术，手术护理配合报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组120例，年龄46～69岁，平均50.5岁。Ia 43例，Ia 261例，Ib～Ⅱa16例，鳞癌76例，腺癌44例，排除其他的合并性疾病。120例患者均在全麻下行腹腔镜下宫颈癌根治性切除术。

1.2 物品准备 常规器械敷料。另备阴式子宫切除器械，举宫器械、腹腔镜器械、超声刀、腹腔镜仪器一套，冲洗吸引装置 、薇乔等特殊缝合线。

1.3 麻醉与体位 采用全身麻醉，膀胱截石位，臀部抬高6～8cm并于床沿平齐，待气腹建立腹腔镜下探查后，关闭无影灯摇床至头低脚高位 15°～30°[1]。

1.4 手术方法 常规消毒铺单，脐轮下缘切口10mm，气腹针穿刺进腹腔并人工建立气腹至腹压12～15mmHg，10mm穿刺针穿刺建立第1镜鞘孔，腹腔镜下探查腹盆腔。5mm穿刺针在右下腹麦氏点建立第2鞘孔，左下腹相对应处5mm穿刺针建立第3鞘孔。镜下再次详细探查盆腹腔，有盆腔积液的需留取积液行细胞学检查，依手术步骤用超声刀切断骨盆漏斗韧带、圆韧带，清扫髂总、髂外淋巴结、腹股沟深淋巴结，髂内动脉淋巴结和闭孔神经淋巴结，下推膀胱至宫颈外口水平，下推直肠打开直肠侧窝切断骶韧带约3cm，离断子宫动脉。暴露膀胱侧窝，切断主韧带及阴道旁组织[1]。停气腹行阴道操作，在宫颈直肠间隙和尿道膀胱间隙注射肾上腺素盐水200mL(生理盐水500mL+盐酸肾上腺素0.5mg)，减少出血并利于分离直肠侧窝和膀胱侧窝，常规步骤阴式切除子宫。再次气腹，腹腔镜下灭菌注射用水冲洗腹腔并止血，停气腹，撤镜，轻压腹腔尽量排除腹腔余气。

2 结果

本组120例患者术中无一例中转开腹，手术时间120～200min，出血量150～300mL，术中未输血，手术过程顺利，安返病房。术后患者恢复良好，未出现术后出血、感染及高碳酸血症。

3 手术配合

3.1 洗手护士的配合 ①术前应对手术有充分的了解，熟悉宫颈癌手术步骤，掌握腹腔镜器械的名称、连接方法和使用步骤。②手术开始前，与巡回护士共同连接腹腔镜摄像系统、冷光源、气腹管、冲洗泵、超声刀等，注意使用无菌保护套连接手和无菌器械时被污染。将各种管路妥善固定在手术台上，防止脱落。术中做到准确传递器械，及时有效地清除超声刀头上的血痂，可将超声刀头打开放入水中，手控激发刀头清除血痂，切不可触碰金属壁，保持超声刀使用的灵敏性。镜面的清晰度可用碘伏擦拭抹干。③术后做好腔镜器械完整性的检查，严格按照腔镜器械的清洗流程(拆卸－手洗－超声酶洗－再手洗－干燥－灭菌)操作。

3.2 巡护护士配合 ①患者接入手术间，向患者介绍手术环境及手术方法，增加患者的安全感，使患者解除恐惧心理，主动配合手术。②选择右上肢(术者在左侧操作)建立静脉通路，配合麻醉进行全身麻醉，注意患者裸露部位的保暖。③与手术医生共同摆放患者为膀胱结石位，臀部垫高6～8cm，利于术中举宫及暴露术野，摆截石位时注意腓总神经受压及髋关节的过渡外展。④腹腔镜成像系统摆在床尾偏右侧，超声刀在左侧摆放。连接设备仪器，调节参数，维持气腹压力12～14mmHg，超声刀脚控自检，确认正常使用。⑤术中密切观察患者的生命体征，CO2气腹造成的血流动力学变化结果使心率、外周血管阻力和中心静脉压增高，而心输出量降低[2]。协助麻醉完成术中动脉血气分析检测。⑥术毕一手托大腿，一手托小腿先将一侧肢体缓慢放下，等待3min后再将另一侧肢体缓慢放下。，截石位手术术毕搬动患者，体位发生改变，若动作过大，用力过猛同时快速平放肢体时，血液迅速进入扩张的双下肢血管，引起血液重新分布的突然改变致血压下降，血压下降值＞20mmHg者可导致神经外膜的血管拉长变细，血流中断，血管破裂而形成血肿，出现周围神经麻痹等并发症[3]。⑦手术结束妥善固定患者，防止坠床。协助麻醉完成患者苏醒，妥善保管仪器，物归原处，做好使用登记工作。

4 体会

腹腔镜下宫颈癌根治性切除术主要依靠腹腔镜下超声刀操作完成，摄像监视系统清晰的视野是顺利开展腹腔镜手术的前提，可以使手术时间缩短，减少术中误伤，是术中护理的关键。及时消除手术时电凝或电切产生的烟雾使视野清晰，烟雾去除的主要方法是通过吸引器吸除并调快速注气档或选用新一代全自动气腹机高流量快速充气(最高气流可达35L/min)来解决此问题。纤维光纤线在使用过程中严禁锐角折叠;防止光纤线断裂，洗手护士应熟练掌握各种仪器及器械的使用方法和性能，超声刀头血痂的及时去除，了解手术步骤及相关的解剖结构，才更能有效的完成手术配合。巡护护士依手术特点完成手术体位摆放，能熟练操作各项仪器及术中故障的处理。需掌握由于麻醉、体位的改变、CO2等对血流动力学的影响，尤其可以引起心率的变化，使心交感神经活性升高[2]，而导致血压升高，心率加快。这就要求我们术中严密观察患者的各项生命体征、血氧保护度及皮肤颜色的变化，发现问题及时报告并配合处理。

[1] 李 民，蒋建渝.腹腔镜胆切除手术心率变异性的变化[J].中国微创外科杂志，2003，3(1):30

[2] 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社，2006.302 －338

[3] 王元芝，曹秀琴.手术体位副损伤原因分析与护理对策[J].华北煤炭医学院学报，2010，12(3):376