前路固定加钛网植骨融合治疗胸腰椎结核疗效观察

杨忠奎　郭祥　唐学锋　张如万

[摘要] 目的 探讨采用前路固定加钛网植骨融合治疗胸腰椎结核的疗效。方法 选取该院收治的26例胸腰椎结核患者，其中1个椎体病变的有6例、2个椎体病变的有15例、3个椎体病变的有5例，同时18例合并椎旁脓肿，6例合并有肺结核，2例合并椎旁脓肿及肺结核，26例患者均经正规抗痨治疗4周，患者中毒症状明显改善后行前路病灶清除椎管减压椎间钛网植骨融合“K”钢板或钉—棒系统内固定治疗。结果 26例患者除1例无法联系上外，其余25例患者均获得随访 ，随访时间1.5～3年， 钛网椎间植骨全部融合，肺结核均钙化吸收，脊柱畸形基本被矫正，脊髓神经功能恢复良好，无病灶复发。结论 前路固定加钛网植骨融合是治疗胸腰椎结核、防止病理性脊柱后凸畸形发生的最有效的方法。

[关键词] 前路固定；钛网植骨；胸腰椎结核

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）01（a）-0066-02

目前，我国结核病的发病率呈逐年上升趋势，而骨与关节结核是除肺结核外比较常见的结核，而脊柱结核在骨与关节结核中发病率最高，约占50%，通过正规抗结核治疗的基础上积极行外科治疗，早已得到广大医疗工作者的普遍认同。以往采用单纯病灶清除、椎管减压、椎间植骨治疗胸腰椎结核存在卧床时间长、护理难度大、恢复慢、畸形矫正率不高等。为了探讨采用前路固定加钛网植骨融合治疗胸腰椎结核的疗效，采用该院于2003年3月—2010年10月对26例胸腰椎结核患者行前路病灶清除椎管减压椎间钛网植骨融合“K”钢板或钉—棒系统内固定治疗效果满意。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组患者26 例，其中男14例，女12例；年龄18～48岁，平均38 岁。患病时间8～24个月，平均12.5个月，26 例患者均有明显的结核中毒症状（体重下降、低热、盗汗等症状）及腰背部疼痛，其中1个椎体病变的有6例、2个椎体病变的有15例、3个椎体病变的有5例，同时18例合并椎旁脓肿，6例合并有肺结核，2例合并椎旁脓肿及肺结核，17例无神经系统症状、9例有不同程度的神经功能损害及脊柱后凸或侧凸畸形，神经功能损害按Franke1分级：B级3例，C级5例，D级1例，脊柱平均后凸畸形角度（25±10）°术前所有患者均严格进行抗结核治疗4周以上，待血沉下降、结核中毒症状明显改善后，行前路病灶清除椎管减压椎间钛网植骨融合“K”钢板或钉—棒系统内固定治疗。

1.2 手术方法

胸腰椎前路是通过与神经血管束解剖皮区平行的切口进行。对每一个具体病例都要求进行仔细的术前计划，确定需要显露的节段，总的原则是：手术入路要在需要显露的最上方椎体的上一个皮区内进行。气管插管全麻，侧卧位，常规胸椎和胸腰段采用右侧入路，腰椎采用左侧入路，如一侧有脓肿、骨质破坏者则从病变侧入路，如双侧都有脓肿，则从脓肿较大、骨质破坏严重的一侧入路。胸椎结核采用经胸膜外或胸腔入路，胸腰段及腰椎结核采用肾切口或低位肾切口。显露椎旁和腰大肌脓肿，穿刺脓肿吸除脓液，解剖、结扎、切断胸椎的肋间血管或腰椎的节段血管，骨膜下显露椎体和椎间盘（使用带角度的Cobb剥离器很容易进行），尽管对侧的椎体和椎间盘无法完全显露，也能够安全地显露约2/3椎体，清除病椎及其上下椎间盘，直视下进入椎管彻底清除椎管内坏死椎间盘、死骨、脓液及干酪样物质，直视下行椎管减压至椎管内无明显压迫时可见硬脊膜搏动，用椎体撑开器撑开椎间隙，尽量纠正脊柱的后凸侧凸畸形，测量缺损的椎间高度，于病灶相邻上下椎体开槽，选用合适长度及大小钛网，将健康肋骨或自体髂骨剪成条形放入钛网内并压紧，植入开好的骨槽内。于病椎上下椎体安装“K”钢板或钉—棒系统内固定。经C型臂X光透视或拍片确认椎体后凸畸形矫正及内固定满意后缝合切口。常规放置负压引流（经胸腔入路者放胸腔闭塞引流）。48～72 h，如果8 h引流量不到100 mL时就可以拔管。

1.3 术后处理

术后引流管放置48～72 h，如果8 h引流量不到100 mL时就可以拔管。术后第二天继续规律、全程、适量、联合抗痨治疗6～8个月（注意定期复查肝功能及血沉，如肝功能有异常须对症处理），术后12～14 d创口拆线，1～2个月复查X线片或MRI，以了解病椎的转归及钛网植骨是否有松动、脱落、移位，内固定是否松动、脊髓恢复情况以及有否受压等。随着脊髓神经功能恢复，下肢肌力通过锻炼逐渐增加，早期鼓励患者离床活动。

2 结果

该组26例患者均行前路病灶清除椎管减压椎间钛网植骨融合“K”钢板或钉—棒系统内固定手术，手术顺利，术中无大血管、脊髓、交感神经干及腰骶干损伤，有1例胸腰段结核手术时损伤肋膈角得到及时修复，术中出血800～1 500 mL，平均1 000 mL，手术时间2.5～4.5 h，平均3.5 h。26例患者伤口均一期愈合，术后结核中毒症状及腰背部疼痛等症状均消失，脊髓、神经功能均完全恢复。脊柱畸形矫获得完全矫正。 26例患者除1例无法联系上外，其余25例患者均获得随访 ，随访时间1.5～3年， 术后3～4个月复查X线片显示钛网植骨逐渐融合，8～11个月后基本融合，钛网植骨块无脱落，无局部结核复发，肺结核灶均钙化吸收。

3 讨论

在全身骨关节结核中脊柱结核的发病率最高，在脊柱结核中又以椎体结核占绝大多数约99%，而单纯椎弓结核仅占10%，这主要是由椎体的解剖生理决定的（椎体负重大，容易损伤，椎体内以松质骨为主，椎体上很少有肌肉附着，椎体的滋养动脉多为终末动脉等），而由于脊柱结核致椎体破坏、塌陷、出现椎旁、腰大肌脓肿，使脊柱丧失其固有的稳定性常造成脊柱后凸畸形、大小便功能障碍、截瘫（平均发生率是：椎体结核10%、椎弓结核25%）等严重的并发症，因此脊柱结核一旦发现应早期治疗。该组26 例患者就诊时间8～24个月，平均12.5个月，9例有不同程度的神经功能损害及脊柱后凸或侧凸畸形，神经功能损害按Franke1分级：B级3例，c级5例，D级1例。

由于脊柱结核是全身结核感染的局部表现，因此治疗时不可忽视全身治疗，由此脊柱结核的治疗应遵循综合治疗的原则：全身治疗（如休息、营养、全身支持疗法）、局部制动、正规抗痨治疗、彻底清除病灶、充分的脊髓减压及重建脊柱的稳定性，而脊柱结核手术治疗目的是清除感染，矫正脊柱畸形和防止瘫痪，早期我们采用单纯侧后路或前路病灶清除、充分椎管减压及植骨融合手术加正规抗痨治疗，脊柱结核大部分治愈，但多数患者脊柱后凸畸形纠正不理想或再次出现不同程度脊柱后凸畸形，甚至继发脊髓神经功能障碍，其主要原因可能是脊柱稳定性欠佳难以维持己矫正角度，同时由于脊柱稳定性差造成植骨融合延迟或不融合，为此该科对26例胸腰椎结核患者行前路病灶清除椎管减压椎间钛网植骨融合“K”钢板或钉—棒系统内固定治疗，在完全纠正脊柱后凸或侧凸畸形的同时通过钛网椎间支撑植骨及坚强内固定从而使脊柱获得即刻稳定，取得令人满意的效果，25例患者均获得随访，椎间植骨全部融合，无植骨块脱落，无局部结核复发，脊柱畸形获得完全矫正，随访1.5～3年矫正角无一例丢失。

一般认为前方入路适用于脊柱前柱和中柱的病变（Denis三柱理论），经前路重建椎体承重负荷能力更符合生物力学的观点，该组病例采用前路病灶清除椎管减压椎间钛网植骨融合“K”钢板或钉—棒系统内固定术与单纯侧后路或前路病灶清除、充分椎管减压及植骨融合手术未行内固定者相比有如下优点：① 病灶清除彻底。前路内固定时需要充分显露出病灶上下各一个正常椎体，由于显露良好，病灶暴露充分，清除坏死结核病灶更加充分彻底，遗漏椎体、肌肉内隐蔽的细小病灶可能性减少。②脊柱通过椎间钛网植骨融合“K”钢板或钉—棒系统内固定而获得即刻稳定。由于椎间使用自体植骨（自体移植骨具有：成骨作用；在骨陷窝壁中存在大量已分化和未分化的干细胞；诱导作用：自体骨内有非胶原性骨基质蛋白包括生长因子；传导作用：自体骨内有羟基磷灰石和胶原）。加钛网支撑以及坚强内固定，从而使脊柱获即刻稳定，同时稳定静止的环境有利于植骨融合，该组25例患者椎间植骨全部融合，脊柱畸形获得完全矫正就是更好的说明。③纠正脊柱后凸或侧凸畸形效果好，由于有钛网支撑加坚强固定，己矫正的畸形不易丢失，避免治愈的脊柱结核继发畸形及脊髓神经受压并发症的发生。由此看前路固定加钛网植骨融合是治疗胸腰椎结核、防止病理性脊柱后凸畸形发生的最有效的方法。

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（收稿日期：2012-11-17）