鼻内窥镜联合手术治疗真菌性鼻窦炎200例的疗效研究

赵文敏

[摘要] 目的 以真菌性鼻窦炎为基础病种，探讨鼻内窥镜联合手术的诊疗价值以及效果。方法 对于该院五官科进行真菌性鼻窦炎治疗患者200例，进行回顾性分析，其中采用药物或鼻窦冲洗治疗54例为OG组，采用鼻内窥镜联合手术治疗146例为TG组，治疗后6个月复查，比较两组患者治疗效果。结果 TG组患者中治疗无效10例，OG组患者中治疗无效21例。TG组治疗总有效率为明显高于OG组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 鼻内窥镜联合手术可以提高治疗有效率，降低复发率，值得临床推广。

[关键词] 鼻内窥镜；手术；真菌性鼻窦炎

[中图分类号] R763 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）01（a）-0062-02

鼻腔鼻窦疾病手术一直以来因其结构精细、操作复杂而对手术医生要求较高。随着显微技术的发展，鼻内窥镜开始广泛应用。通过内镜可以放大鼻腔鼻窦内结构，并提供照明功能，增加了对微小病变的发现率使得手术越来越精细准确。同时，内镜又是良好的诊断工具，对特异结构和各项手术指征有着良好的判断功能。无论是诊断还是治疗，内镜都较为准确且操作方便，对患者伤害较小。以真菌性鼻窦炎为基础病种，探讨鼻内窥镜联合手术的治疗价值以及效果，现对2002年1月—2012年1月于该院五官科进行真菌性鼻窦炎治疗患者200例资料进行回顾性分析，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于该院五官科进行鼻内窥镜联合手术治疗真菌性鼻窦炎患者200例为研究对象。将患者分为两组，其中采用药物或鼻窦冲洗治疗54例为OG组，采用鼻内窥镜联合手术治疗146例为TG组。两组患者中，男63例，女83例，年龄最大69岁，年龄最小15岁，平均年龄33.2岁。多数患者出现持续性鼻塞、流脓涕或涕中带血、鼻衄、头痛或眼眶周围，颌面疼痛等。主要病灶为：蝶窦干酪样物51例，其余95例均为上颌窦内干酪样物。手术患者排除严重心肺功能不全、严重糖尿病以及出血倾向者。

1.2 方法

OG组患者进行保守药物治疗或冲洗治疗。TG组患者进行鼻内窥镜手术，术前均进行麻醉，全麻120例，局部麻醉26例。进行手术前，用碘伏消毒鼻周及鼻腔。嘱患者仰卧位或坐位，术者一手持鼻内镜，一手操作器械，观察成像系统。内镜下切除钩突、开放筛窦，上颌窦，蝶窦，有效暴露鼻窦开口，有息肉的使用刨削刀摘除息肉，内镜全方位（0°，30°，70°）观察鼻窦内病变部位。彻底清除窦内干酪样团块状物，以生理盐水清洗鼻窦，进行引流。病变标本送病检。术中可合并切除肿大的鼻甲或纠正鼻中隔偏曲。术后使用止血棉填塞鼻窦，术后24～48 h取出。自术后第3天起每日用生理盐水冲洗鼻腔，观察冲洗液，直到完全清澈为止。术后1周，内镜下清除分泌物和反应膜，囊泡，分离粘连的鼻黏膜，保持窦口引流通畅。定期鼻内窥镜复查。

1.3 总有效率标准

显效：鼻塞、头痛等症状消失，鼻窦口开放、通畅，无分泌物或息肉、肥大鼻甲等异常结构阻塞，鼻腔内黏膜再生良好，无瘢痕组织，无血性及干酪样团块状物；有效：鼻塞、鼻衄、头痛等症状明显改善，鼻窦内尚有粘膜水肿或肉芽组织，黏膜表面可见少量脓性分泌物，无息肉、肥大鼻甲等异常结构；无效：症状未见改善，息肉再生，大片瘢痕组织形成，鼻窦口狭窄，黏膜萎缩或黏连，可见息肉或脓性分泌物，窦腔内干酪样团块状物复发。总有效率=（显效例数+有效例数）/该组总例数[1]。

1.4 统计方法

采用SPSS15.0统计软件进行数据分析处理，计数资料进行χ2检验。

2 结果

TG组患者中治疗无效10例，其中6个月内复发5例，均为鼻息肉复发，窦口堵塞，长期服用抗生素者；OG组患者中治疗无效21例，复发11例，转鼻内窥镜治疗10例。TG组治疗总有效率为95.00%明显高于OG组61.11%，差异有统计学意义（P<0.01）。6个月后复查情况，见表1。

3 讨论

真菌性鼻窦炎常见的临床症状主要有鼻塞、涕中带血、脓涕、鼻腔异味、头痛等，无明显特异性症状，故与细菌性鼻窦炎较难鉴别。CT扫描结果对明确诊断有主要价值。可见鼻窦内高密度钙化影或毛玻璃样改变，主要为鼻腔内钙离子沉积所致。同时CT扫描可以精确定位病变鼻窦范围，观察侵袭程度，减少盲目手术的并发症。病理检查是确诊真菌感染的重要依据，病理切片下见真菌菌丝或孢子可以确诊。真菌感染与鼻腔内环境关系密切，低免疫功能、低氧、低pH值血症及高血糖环境可以加速真菌繁殖，促进真菌性鼻窦炎发生[2]。鼻腔、鼻窦内解剖结构异常阻碍鼻通气，故内镜治疗鼻窦炎重点在于保持鼻道通畅。清除鼻腔内病灶，最大程度保证鼻黏膜完整性，维持鼻腔内环境，开放鼻窦入口，充分引流，改善低氧环境[3]。同时，切除鼻腔息肉、肥大鼻甲以及结构异常组织，矫正鼻腔、鼻窦异常解剖结构，防止真菌感染复发。

真菌性鼻窦炎常继发于细菌性鼻窦炎，多单侧鼻窦发病，由于长期使用高效抗生素造成机会致病菌二重感染所致[4]。患者长期使用抗生素以及糖皮质激素，自身免疫力降低导致真菌粘附于鼻黏膜表面繁殖，造成鼻黏膜水肿、息肉样变或产生大量肉芽组织。真菌分泌物常堵塞鼻窦口造成鼻窦内氧气减少，有利于厌氧菌繁殖。故临床上可见黑褐色团块状的真菌分泌物和脓涕[5]。同时由于缺氧和周围组织炎症可导致头痛或眼眶周围疼痛。内镜下可以观察鼻腔鼻窦整体结构，切除息肉，修整肥大鼻甲，矫正鼻中隔偏曲，解决鼻窦窦口堵塞是预防手术后复发的必要，清晰观察分泌物和病变的鼻腔黏膜。由于内镜对鼻黏膜破坏较小，最大限度保留黏膜完整性和内环境以及纤毛清除功能[6]。该文选择内镜与鼻腔药物冲洗作比较，旨在探讨内镜联合手术的可行性和疗效，结果表明，内镜组患者疗效明显优于鼻腔冲洗组患者，同时内镜还具有视野清晰、手术微创、功能恢复较快的优点。手术中彻底清除窦内团块状物是预防术后复发的关键。内镜联合手术后必须定期清理鼻腔内痂皮、息肉和分泌物，解除黏膜粘连，并且定期冲洗，确保手术疗效，防止复发。

临床将鼻窦炎分为两类，即侵袭性和非侵袭性鼻窦炎[7]。真菌侵袭鼻黏膜生成菌丝混在与鼻分泌物和黏膜表面。该研究进行内窥镜治疗患者均取干酪样物或黏膜进行病理检验，其中曲霉菌感染116例，毛霉菌感染30例。此类鼻窦炎首选手术治疗，必须彻底去除真菌以及病变组织，矫正不良结构才能杜绝复发。随着现今显微技术水平的提高，内镜技术在各个科室得到广泛应用。鼻内窥镜下手术可以清晰准确的观察病灶情况，清除病灶，切除病变，同时出血量以及并发症发生较少，患者痛苦较小，术后恢复时间较短，并且有效减少术中接触面积降低感染率。

综上，鼻内窥镜联合手术可以有效保留鼻黏膜完整性，减少周围组织破坏，同时减少患者痛苦。在一定程度上，提高治疗有效率，降低复发率，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑部编委会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997年，海口） [J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）：134.

[2] 刘铭，周兵，刘华超，等.急性爆发性真菌性鼻窦炎[J].中华耳鼻喉科杂志，2003，38（4）：251-254.

[3] 薛康，黄录琼，杨家骏.鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎42例[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22（17）：804-805.

[4] 刘亭彦，彭华光，蒲章杰，等.125例真菌性鼻-鼻窦炎误诊原因分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（23）：1096-1097.

[5] 王宗寅.真菌性鼻窦炎误诊对治疗及转归的影响[J].中国社区医师，2007（2）：62.

[6] Nicolai P，Tomenzoli D，Berlucchi M，et al.Endoscopic treatment of sphenoid aspergilloma[J].Acta Otorhinolaryngol Ital，1998，18（1）：23-29.

[7] Castelnuovo P，Gera R，Di Giulio G，et al.Paranasal sinus mycoses[J].Acta Otorhinolaryngol Ital，2000，20（1）：6-15.

（收稿日期：2012-11-16）