急诊胸痛的临床特征分析

朱毅

[摘要] 在临床中，胸痛是一种较为多见的病症，是很多危险疾病的表现形式，伴随着社会的快速发展和老龄化趋势的增强，由于胸痛而到医院就医的患者越来越多，约占急诊内科全部急诊患者的5%。现以该院临床中以胸痛患者的资料为依据，进一步分析了发病原因，探讨了治疗的方法，给出一些结论。

[关键词] 临床；急诊内科；胸痛

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）01（a）-0048-02

急诊胸痛在临床中时常遇到，其发病原因多种多样。从发病特征来看，有些胸痛可以展现出病因的特点，而有些胸痛则不然，它们呈现出和病情并不完全相关。不同的胸痛在临床上体现出的危险性也大不相同，治疗的方法也千差万别，如若对病因分析不当，治疗方法选择不佳，则会延误胸痛的治疗，甚至使病情加剧[1]。 故而，在急诊中尽早识别胸痛的病因，掌握其性质和发病程度，为准确迅速的作出诊断奠定基础，唯有如此方可确保在急诊中为胸痛患者提供及时有效治疗。

1 胸痛的急诊处理原则

首先，美国心脏协会给出了急诊胸痛在第1个小时内的处理原则：对于每位就诊的患者，在了解其病史以及检查诊治之前需将其作为一个潜在的急性心肌梗塞病人来看待。对于所有显著的疼痛，存在腹部体征亦或是深部内脏病痛的应立刻采取心脏监测、输氧，同时尽快的建立静脉通道。以上措施虽然是基本的医疗知识，但做好了有助于减少甚至避免错误。

其次，根据患者的病情特征对其做初步诊断，着重诊断是否存在危及生命的重大疾病，排除这一可能后方可安排患者住院或门诊做进一步的治疗。

最后，对症治疗，发病的病因不同，救治方法不尽相同。对胸痛这一症状来说，有些病症足以危及生命，对其要格外重视，这些病症主要包括：急性心肌梗塞、心绞痛、肺栓塞、自发性气胸及食管破裂、夹层主动脉瘤等。

2 急诊胸痛的临床诊断及病因分析

虽然急诊胸痛的症状表现具有单一性，但其具体疼痛特征却多种多样，疼痛原因错综复杂，最可怕的是急性胸痛通常是很多严重的甚至危及生命疾病的主要表现方式，急性胸痛的症状非常剧烈，因此在临床中，及时快速分辨诊断病因，对症治疗显得格外重要。现回顾分析该院2009年7月—2011年6月间收治的以胸痛为主要症状的患者资料，探讨发病诱因，确保进一步的治疗。

2.1 临床资料

选取该院收治的以胸痛为主要症状的急诊就诊者，共计185例，男103例，女82例；年龄分布在18～76岁，其平均年龄（54±2.5）岁；其病因可以分为心源性和非心源性两大类。对就诊者胸痛发病原因的构成及诊断的依据见表1。

该研究显示，心源性胸痛在临床急诊胸痛中最为常见，其比例高达50%以上，其中心绞痛和心肌梗死这2种疾病的发病率最高，病情发展迅速且凶猛，所以对此2种疾病的临床特征，诊断及治疗做重点的介绍。

2.2 临床表现

心绞痛大多表现出胸骨后或心前区出现压迫感、发闷、紧缩感、烧灼感等不适、重症发作时常伴大汗、偶可出现濒死感，持续时间多为3～5 min，一般不超过15 min， 心绞痛多发生在体力劳动或情绪激动时，寒冷、吸烟、、饱餐、力排便等也可诱发；

心肌梗死导致的胸痛，其特征多以胸骨中断或上段之后可以波及心前区甚至整个前胸；边界表达不清、程度较心绞痛更为剧烈，伴有烦躁、气促、大汗、濒死感，疼痛持续数小时，有时可有心律失常、心源性休克等表现，。

2.3 诊断

心电图：ECG检测主要是诊断急性胸痛有无存在心肌缺血的可能，同时也可诊断心律失常、心肌肥厚或肺栓塞等疾病[2]。心电图特征性改变为ST段抬高呈弓背向上、面向损伤区的导联出现T波倒置，背向缺血区的导联则出现ST段压低、T波直立并增高， 心电图作为诊断心肌梗死的特异性指标，在临床上是一种行之有效的工具，但是只有30%～40%的急性胸痛病人在入院的时候，其心电图表现出ST段抬高、继后转变为急性心肌梗死。但是ST段对称性倒置是一种非特异性的改变，在心肌炎、心肌缺血或者肺动脉栓塞等疾病中均可表现出来。在急性胸痛病人当中，心电图正常的病人约占到1/3左右，其中5%～40%可以发展为急性心肌梗死；对心电图正常伴有冠心病史的急性胸痛病人当中， 4%可发展为急性心肌梗死；对于没有冠心病史患者，并且心电图也呈现正常状态的急性胸痛病人中亦有2%可进展为急性心肌梗死。大量临床调查后发现，入院时心电图的表现和急性胸痛病人的病情发展有明显的相关性。

心肌酶谱的检查：通常3种生化指标：肌红蛋白、肌钙蛋白I或T（TnT或TnI）及肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）在胸痛患者中联合应用，其参考价值更大，诊断心肌梗死的常用敏感指标[3]。在急性胸痛发病的3～6 h之内（即早前阶段），肌红蛋白的检查对排除心肌梗死的可能性有很重要的作用，在急性胸痛发病7 h后，肌钙蛋白和肌酸磷酸激酶同工酶具有很强的阴性预测性，TnI或者TnT对于诊断急性心肌梗死的特异性与敏感性均较高。

影像学检查：其主要检查方式为，二维超声心动图检查的评价，可以观察胸痛病人心肌缺血的早期变化，譬如室壁节段运动异常的改变等。

3 急诊胸痛的临床治疗方法

在临床治疗中，应根据具体胸痛的诊断结果选择合适的方法进行对症治疗，心源性胸痛所占比例最高，对病人的生命最具威胁，可以直接对病人的预后产生影响，因而在临床中需对其尽早识别、根据患者情况给β受体阻滞药及抗心律失常药等药物[4]。以下针对发病率高的2种心源性胸痛，即：心绞痛和心肌梗死，给出一些治疗方法。

3.1 心绞痛

①休息、吸氧、心电监护、镇痛：立即使患者采取绝对卧床休息，低流量吸氧4 L/min、迅速建立静脉通路。镇痛，可采取吗啡2～4 mg静注，必要时重复使用。

②缓解疼痛：吸入或者含化硝酸酯类药物，立即舌下含化硝酸甘油0.3～0.6 mg必要时静脉注射硝酸甘油10～20 μg/min，5～10 min增加5～10 μg， 当收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，应立即放慢滴速亦或停止注射，随后根据病人情况给β受体阻滞药以及抗心律失常药之类的有效药物。

③密切观察脉搏、呼吸、血压，血氧饱和度和心电图的变化，并做好电除颤和心肺复苏的准备。

3.2 心肌梗死

①休息、监护、吸氧：在确诊的情况下，应立即让患者采取绝对卧床休息并进行持续吸氧4～6 L/min，密切心电监护，注意生命体征和心功能的变化。

②缓解疼痛：吸入或者含化硝酸酯类药物，必要时经脉注射， 同时密切注意患者心律失常、休克、心力衰竭的监测和救治。

③抗栓抗凝治疗：尽量在30 min之内采取溶栓治疗，可采用尿激酶、重组链激酶和r-组织型纤溶酶原激活物（r-tPA）等不同类型的溶血栓药，典型的治疗方法：重组组织型纤溶酶原激活药（r-tPA）50～100 mg，30 min之内静脉滴注；链激酶150万～200万U，30 min之内静脉滴注；尿激酶150万～200万U，30 min之内静脉滴注。溶栓后需使用普通肝素800～1 000 U/h，使活化部分凝血活酶时间（APTT）延长1.5～2倍，再关注评价：疼痛显著减轻；ST段90 min之内回落>50%[5]。

④介入治疗：严重的患者需进行手术治疗。

4 在临床中治疗的经验

在急诊中，伴随着休克的胸痛患者，需立刻予以纠酸、扩容等防休克的治疗，诊断同时进行抢救；伴随着明显气促的胸痛患者，对其胸部进行叩诊，如为鼓音者，则可基本上断定为气胸，如其出现呼吸困难且不断加重需立刻对其进行胸穿刺抽气，并且边做相应的检查边建立一个简单的气体引流设施，防止在诊断中危及到患者的生命。对于可以忍耐胸痛的病人，先确定诊断再做治疗为宜。在临床中，老年患者经常是多种疾病同时存在，故而在药物治疗时应注意药品之间的作用，例如，对胃食管反流患者治疗时，654-2和莫沙必利、多潘立酮同时使用后彼此拮抗，相互抵消等。

[参考文献]

[1] 黄绍亮，黄明.门急诊胸痛为主诉患者214例诊治体会[J]. 中国医学创新，2012（3）：116-117.

[2] 韩兰唐，赵德友，唐学弘，等.无胸痛急性心肌梗死268例临床特征分析[J].军事医学科学院院刊， 2006（3）：52-53，102.

[3] 李春红，吴红，王爱玲.胸痛原因分析[J].临床荟萃，2006（20）：45-46.

[4] 姚达明，饶邦复.急性胸痛的诊断[J].现代医药卫生，2009（9）：1375.

[5] 张涛，王用金，孔令煜，等.急诊胸痛115例分析[J].中国误诊学杂志，2009（6）：159-160.

（收稿日期：2012-11-20）