急性高危胸痛的急诊处理探讨

谢健　文丽娜

[摘要] 目的 探讨急性高危胸痛的急诊诊治经验，提高救治成功率。方法 对128例急性胸痛的急诊诊治过程，结合相关检查进行回顾性分析。结果 心源性胸痛80例，高危胸痛38例，误诊2例，死亡3例。结论 对急性高危胸痛患者应及早明确诊断，立即救治，改善预后。

[关键词] 急性高危胸痛；急诊科；心理护理

[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）01（a）-0045-02

胸痛是常见急诊主诉之一， 约占急诊总数的5%，虽症状单一， 但特点多样， 其病因也错综复杂，临床危险性可大可小，严重者可致猝死[1]。引起急性胸痛的病因不同，最终的医疗费用、预后差别亦很悬殊。如何在短时间内正确诊治高危胸痛患者，是急诊科医护人员首诊时所面临的问题。为了探讨急性高危胸痛的急诊诊治经验，提高救治成功率，现回顾性分析了2009年1月—2011年10月经该院急诊科首诊处理的128例急性胸痛患者的临床资料， 将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的以胸痛为主诉的急诊患者128例， 其中男72例，女56例；年龄17～76岁，平均56岁；胸痛发生距就诊时间30 min～24 h 。伴随症状：心悸77例，呼吸困难72例，咳嗽35例，头晕10例，呕吐16例。

1.2 方法

128例患者均做了血常规、血生化、心电图、胸片、心功能三项等初步筛查，部分患者还进行了D-二聚体、心脏彩色B超、胸部螺旋CT、胃镜及腹部B超等检查。

2 结果

该组128例患者中，心源性胸痛80例，占62.5%；非心源性胸痛48例，占37.5%。心源性缺血性胸痛包括稳定型心绞痛34例（占26.56% ），不稳定型心绞痛6例（占4.69% ）和急性心肌梗死 24例（占18.75% ） ；非缺血性胸痛中心肌炎或心肌病14例（占10. 94% ），心脏神经官能症、心包炎各1例（各占0.78% ）。非心源性胸痛以支气管炎19例（占14 .84%），胸膜炎8例（占6.25%），气胸4例（占3.13%），主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞、食管疾病各3例（各占2.34 %），肺癌、带状疱疹各2例（各占1.56%），肋软骨炎、肋间神经痛、胆绞痛、胃癌各1例（各占0.78%）。高危胸痛38例（占29.69% ）。误诊2例（ 占1.56% ），均为心肌梗死，误诊时间1～3 d。急诊死亡3例（ 占2.34% ） ，包括主动脉夹层死亡2 例，心肌梗死死亡1例。放弃治疗自动离院3例。

3 讨论

胸痛是患者自觉胸部疼痛，因炎症、外伤、肿瘤或理化因素致胸部组织器官中K+、H+、组织胺、5-羟色胺等浓度升高达一定水平时，刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和支配气管、心脏、主动脉的迷走神经末梢兴奋，机体即可感到疼痛。此外，邻近脏器的病变因解剖和生理关系也可引起胸部放射痛[2]。根据不同的病因，胸痛可分为心源性胸痛和非心源性胸痛两大类。从该组病例可以看出， 心源性胸痛占62.5%， 非心源性胸痛占到37.5%，心血管疾病所占比例较高。一些高危胸痛（如急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤等）有一定的误诊率和病死率，作为急诊医师更应高度重视。

3.1 急诊处理常规

当急性胸痛患者就诊时，分诊护士必须立刻测定生命征， 如血压、呼吸、脉搏， 根据其精神、神志状况， 判断患者有无高危因素存在（如胸骨后压榨性疼痛、短暂晕厥史、表情淡漠、呼吸困难、出冷汗、BP<90/60 mmHg、P>100次/min等）。发现高危者应立即报告医师，同时让患者平卧休息，稳定其情绪。医师接报告后就地组织抢救，马上吸氧、立即开通静脉输液通道、做床边心电图、监测生命征、化验血常规、生化、心功三项等。生命体征不稳定者要做到边抢救边诊断或先抢救后诊断，根据病情需要行影像学检查（彩超、X线、CT、MRI、主动脉造影），同时采取措施初步缓解胸痛（如怀疑心源性的则舌下含服硝酸甘油片，张力性气胸者予胸腔穿刺排气等），必要时行气管插管外接呼吸机辅助呼吸，作出初步诊断后及时请专科会诊予相应治疗。严密观察病情变化，结合查体、辅助检查及时进行二次病情评估，必要时调整临床思路，修正诊断。

3.2 重视高危胸痛患者的救治

急性胸痛中急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞、张力性气胸属高危疾病，有猝死可能，应引起足够重视。该组病例中高危胸痛38例（占29.69% ），老年患者92例（占71.88%）。老年人由于神经退行性改变，痛阈提高，加之病情表述不清、基础疾病多等因素，胸痛变化可能不典型[3]，容易出现误诊[3]。本组误诊3例，均为老年患者。对老年人急性胸痛先按高危患者处理，对临床表现不典型或由于主客观原因一时无法确诊者应留院观察，不要轻易让病人离开，直到确诊为止。①不稳定型心绞痛和急性心肌梗死：典型特点是胸骨后或心前区疼痛进行性加重，或剧烈疼痛持续15 min以上，卧床休息和含服硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有胸闷、气短、出冷汗、甚至昏厥、濒死感等，心脏听诊心音低钝遥远，严重者可有心源性休克的表现，结合典型的心电图表现和心功三项结果异常可确诊。因心电图对急性心肌梗死的敏感性不足50%，首份心电图不能确诊但又高度怀疑者，应每隔5～10 min需再做一份心电图，怀疑下壁心梗者应做右胸及后壁心电图（18导联） 。而肌钙蛋白T、Ι在胸痛后3～12 h开始升高，且不受骨骼肌损伤的影响，含量与心肌受损面积成正比，可持续较高水平3周左右，已公认为心肌细胞损伤的特异标志物。所以心电图和心功三项的动态变化对明确诊断至关重要[4]。该组误诊的2例急性心梗患者，早期心电图表现不典型而未行心功三项检查，所幸病人未离院，留观期间出现典型改变，经专项检查而最终确诊，避免医疗纠纷。死亡的1例心梗患者，是在确诊后行PCI术前准备的过程中出现室颤、心源性休克，最后抢救无效死亡。②肺栓塞：其临床表现多种多样，症状缺乏特异性，误诊率高达20%，不经治疗者死亡率达20%～30%，诊断明确且经积极治疗者死亡率会下降至2%～8%，所以尽快明确诊断尤为重要。对任何突然出现胸痛、呼吸困难、咯血等表现的患者，都要考虑肺栓塞的可能，约20%的患者可同时出现上述典型三联征，同时伴有低氧血症、晕厥、紫绀等症。心电图、动脉血气分析简便易行， 血浆D-二聚体敏感性高，是对可疑急性肺栓塞进行快速筛查的首选项目[5]。彩超、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气灌注扫描等为明确诊断提供依据。该研究确诊的3例肺栓塞，均为老年患者，有脑梗塞或手术后长期卧床史，下地活动后突然出现胸痛，伴明显呼吸困难，心电图出现SQT征（SⅠQⅢTⅢ），行彩超、CT肺动脉造影检查明确诊断后及时溶栓、抗凝治疗，使患者得到救治。③张力性气胸：其临床特点为：突发剧烈的胸痛、呼吸困难，严重者可有类似急性心肌梗死或急腹症的表现，查体患侧胸廓运动减弱，纵隔移位 （心脏浊音界及心尖搏动向健侧偏移），患侧叩诊呈鼓音，语颤减弱，呼吸音消失，X线检查可确诊。我们接诊的2例张力性气胸，经胸部X线片确诊，均为用力持重或做剧烈扩胸运动引起，急诊先行胸腔穿刺排气，后转外科手术治疗而愈。④主动脉夹层动脉瘤：突发的撕裂样胸背剧痛，开始即达到高峰，在发病早期血压升高，出冷汗，还有主动脉关闭不全、急腹症或神经系统障碍同时伴有血管堵塞的征象，两侧脉搏强弱不一，影像学检查（彩超、CT、MRI、主动脉造影）有助于早期诊断，明确诊断后积极控制血压，及时行介入或外科手术治疗。该组死亡的2例主动脉夹层患者因在外院耽误过久，夹层血肿大范围撕裂导致有效循环血量急剧减少，最后抢救无效死亡。另外，急性心梗患者不必要的活动或用力大小便可都诱发病情加重而猝死，主动脉夹层动脉瘤患者在检查途中可发生血管夹层延伸剥离破裂而死亡，所以对高危患者医护人员应全程陪同检查，同时嘱咐患者绝对卧床，切勿用力大便。

3.3 加强心理护理

初步确诊的高危胸痛患者大多烦躁不安，心情焦虑，对病情的严重性和可能的恶性演变不理解，对治疗不配合，甚至有抵触情绪，因此除一般护理措施外，还要加强心理护理。护理人员应尊重患者， 态度和蔼，耐心倾听他们的诉说，取得患者的信任，做好宣教工作，必要时实行医疗保护制度。严密观察病情变化， 各项技术操作娴熟，说服病人绝对卧床休息和在床上大小便，减少不良事件的发生。同时稳定患者情绪，消除恐惧心理，增强战胜疾病的信心[6]。

综上，对于急诊胸痛的患者，主要根据患者的病情特点和辅助检查，按照病因分类，快速筛查出高危患者，对原因暂时不明的胸痛患者应常规留院观察病情演变，短时间采取及时有效的治疗措施，才能最大限度地挽救生命，改善预后，减少医患纠纷。

[参考文献]

[1] 邝贺龄.内科鉴别诊断学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2006：213.

[2] 张文武.急诊内科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：83-86.

[3] 王旭东.老年人胸痛的多样表现与急诊分析[J].中国临床医生，2009，37（8）：3-4.

[4] 孔令彬，祖虹，张艳影，等.急性胸痛患者检测心肌肌钙蛋白的临床意义[J].黑龙江医学，2011，35（1）：56-57.

[5] 吴树全，沈有录.D-二聚体在急性胸痛中的诊治价值[J].军医进修学院学报，2011，32（11）：1126-1127.

[6] 李玫，康晓梅. 胸痛的早期识别及护理对策[J]. 实用临床医药杂志（护理版）， 2006，2（5）：34-35.

（收稿日期：2012-11-07）